常规麻醉常态下麻醉深度对胃癌手术患者应激状态的影响

吴晓亮

胃癌是常见的恶性肿瘤之一，我国是胃癌高发病国家。2015年国家癌症中心数据显示，我国胃癌发病率和病死率在恶性肿瘤均占第2位，每年胃癌患者新发67.9万，死亡49.8万，而这一数字分别占到全球的42.6%和45.0%[1]。目前，临床上除手术之外尚无胃癌根治性治疗手段，而麻醉质量的好坏会对手术安全产生直接影响。尤其是麻醉深度，是麻醉管理的重要环节之一。从麻醉学来看，麻醉过深会导致患者呼吸、循环系统过分抑制，延迟麻醉复苏过程，甚至导致中枢神经损伤；麻醉过浅不利于保持患者血流动力学稳定，而且会造成患者提前复苏，增加痛苦[2]。因此，本研究收集我院近年来收治的胃癌全麻手术切除患者62例，探讨常规麻醉状态下麻醉深度对其应激状态的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2014—2018年我院收治的初始诊断的胃癌患者62例，诊断参照《外科学》相关标准，全部患者均由术前胃镜病理检查结果作为占位病灶定性诊断依据[3]。入组依据：年龄≥18岁；心、肺功能良好；止凝血功能正常；术前美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；无相关麻醉药物用药禁忌；肿瘤临床分期Ⅰ～Ⅱ期；无内分泌系统及代谢性疾病；术前1个月未服用影响全身应激状态的药物；有手术治疗意愿，且自愿参与本研究。本研究已报请医院伦理委员审查部门批准。采用随机数字表法，将入组患者分为A组和B组各31例，两组患者各项基线资料差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

1.2 麻醉方法两组患者进入手术室后常规行心电、血氧、血压监护；连接Narcotrend电极，以Narcotrend指数作为麻醉深度判定依据。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg和阿曲库铵0.2 mg/kg。麻醉维持：丙泊酚4～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.6 μg/(kg·min)持续泵入；调整丙泊酚输液速度，A组以Narcotrend指数维持在D1级为目标(47～56)，B组以Narcotrend指数维持在D2级为目标(37～46)[4]。

1.3 评价方法观察指标包括血流动力学和应激因子水平。其中，血流动力学指标包括心率和平均动脉压；观察时间点为麻醉诱导前(T0)、插管前(T1)、插管后(T2)、手术前(T3)、手术后(T4)、拔管时(T5)。应激因子指标包括皮质醇(Cor)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、内皮素-1(ET-1)、肾上腺素(E)和去甲肾上腺素(NE)；观察时间点为手术前(Ta)、手术后(Tb)和术后1 d(Tc)[5]。

1.4 统计分析采用EpiData 2.2软件对数据进行记录，后续以SAS 9.0软件进行统计分析，血流动力学和应激因子指标均为计量资料，以均数±标准差表示，符合正态分布方差齐的数据组间比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血流动力学指标比较两组患者心率各时间点差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组平均动脉压在T2、T3、T4差异有统计学意义(P＜0.05)，而在T1、T4、T5时间点差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。这说明麻醉深度较深的B组循环系统抑制程度更深。

2.2 两组患者应激因子指标比较两组Cor、ACTH、ET-1、E和NE水平在Ta时间点差异均无统计学意义(P＞0.05)；而在Tb、Tc时间点差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。这说明麻醉深度较深的B组应激状态轻于A组。

3 讨论

麻醉是指麻醉药经吸入或椎管内、静脉、肌内注射进入人体后，产生包括意识消失、痛觉消失、遗忘和神经反射抑制，并伴有肌肉不同程度松弛的中枢神经系统抑制作用[6]。麻醉是围手术期重要的操作项目，麻醉质量的好坏会对手术产生极大影响。麻醉深度的控制是麻醉管理的重要环节之一。最早，麻醉深度这一概念来源于乙醚麻醉，是指用使用乙醚的浓度来表示麻醉深度；后来这一概念逐渐扩展至氯仿、异氟醚等多种麻醉药物的应用。然而，随着近代麻醉学的发展，麻醉过程往往还需要镇痛药、催眠药和肌松药的辅助，单一用麻醉药物剂量来衡量麻醉深度缺乏准确性。因此，临床上逐渐探索不同的麻醉深度判断方式，用以准确衡量麻醉效果[7]。

目前，临床上麻醉深度判断方法主要包括主观法和客观法。主观法常用的判断依据包括自主神经反射和刺激反映指数和前壁隔离法。由于主观法判断主要依靠麻醉师的业务理论和临床经验，因此准确性难以得到保障。客观法常用的判断依据包括表面肌电诱发电位、脑电图、脑电双频指数和Narcotrend指数检测等[8]。本研究中，我们以Narcotrend指数作为麻醉深度的判定依据。Narcotrend麻醉监测是借助头部及心电电极采集的信号，通过软件动态分析来实现。Narcotrend指数以A级作为清醒状态，B级作为浅镇静状态，C级作为常规镇静状态，D级作为常规麻醉状态，E级作为深度麻醉状态，F级作为多度麻醉状态。其中，D级常规麻醉是本研究中采用的麻醉深度，A组Narcotrend指数47～56为D1级，B组Narcotrend指数37～46为D2级。

本研究中，我们旨在探讨常规麻醉常态下不

同麻醉深度对胃癌手术患者应激状态的影响，以便寻找更为合适的常规麻醉深度，既能兼顾血流动力学平稳，又可有效减轻患者术中应激状态。结果显示，在两组药物用药相同情况下，D1麻醉深度与D2麻醉深度心率和平均动脉压较为接近，D1麻醉深度仅在插管后、手术前、手术后平均动脉压高于D2麻醉深度。这说明增加麻醉深度后，循环系统进一步抑制，然而在常规麻醉状态下这一抑制作用很快得到恢复，并未对术后苏醒产生较大影响。在应激状态评估中我们发现，D1麻醉深度在各个时间点相关激素水平均高于D2麻醉深度。这说明麻醉深度越深，应激作用越被抑制，有利于术后代谢恢复。综合来看，麻醉深度从D1强化到D2水平，并未给患者带来额外的不利影响。

表1 A组和B组患者基线资料比较

表2 A组和B组血流动力学指标汇总

表3 A组和B组应激因子指标汇总

综上所述，在常规麻醉状态下，麻醉深度较深的胃癌手术患者应激状态程度较低，但伴随而来的是对循环系统的进一步抑制，即便如此我们仍然推荐在常规麻醉状态下，提高麻醉深度以降低患者的应激状态水平。