低频重复经颅磁刺激联合言语训练对缺血性脑卒中患者语言功能重建的作用

顾海萍，王昊懿

失语是脑卒中常见的功能障碍[1]，临床上主要通过药物及语言训练进行治疗，但疗效欠佳[2]。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）将电流转变为脉冲磁场，作用于中枢神经系统，低频（≤1 Hz）刺激抑制神经元兴奋性，高频（＞1 Hz）刺激提高神经元兴奋性。采用rTMS对失语患者的相关语言功能区域进行刺激，可促进语言功能的恢复[3]。本院采用低频rTMS联合言语训练方法治疗缺血性卒中后失语症患者取得了满意效果，报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2016年2月至2018年2月收治的缺血性脑卒中失语患者100例。纳入标准：脑卒中符合《中国脑出血诊治指南》[4]或《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[5]相关诊断标准；首次发病；年龄≥18岁；经颅脑CT或MRI检查明确为左侧大脑半球损伤；发病前无语言异常疾病史；病程2周～3个月；意识清醒，无中、重度认知障碍；以汉语为母语；右利手；患者或家属自愿参与并签署了知情同意书。排除标准：中、重度认知功能障碍；意识障碍；有癫痫病史或应用过可能诱发癫痫相关药物；伴有其他疾病引起的言语障碍；体内有心脏起搏器等金属装置；处于妊娠期；有精神病史。本研究通过医院伦理委员会批准。

采用随机数字表法将入组患者分为2组，各50例。联合组男28例，女22例；年龄49～83岁，平均（65.69±7.21）岁；平均病程（1.82±0.64）月；对照组男29例，女21例；年龄50～81岁，平均（67.30±6.51）岁；平均病程（1.95±0.72）月。2组性别、年龄、病程差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组：患者接受基础治疗，包括常规肢体功能训练、基本药物治疗及言语训练。言语训练采用“一对一”训练模式，30 min/次，5 次/周，持续4周。言语训练方法：①理解训练。②表达训练。③阅读训练。④书写训练。

联合组：给予对照组相同的治疗方法，在此基础上，同时给予低频rTMS。方法：仪器选用依瑞德YRD CCY-Ⅱ型磁场刺激仪，刺激部位为右侧颞上回后部，频率1.0 Hz，刺激强度为运动阈值的80%，刺激量为每序列20次脉冲，序列间隔时间2 s，1200脉冲/d，1 次/d，5 次/周，持续治疗4周。

1.3 观察指标

于治疗前、后，分别对2组患者的语言功能进行评定。①采用汉语失语成套测验（aphasia battery of Chinese，ABC）评定患者语言功能。包括自发语言、听理解、复述和命名。根据结果计算失语商（aphasia quotient，AQ）=(自发言语得分+听理解得分/20+复述得分/10+命名得分/10)×2。AQ＜93.8分为失语，评分越低失语程度越严重[6]。②采用功能性言语沟通能力判定法（Chinese functional communication，CFCP）评估患者的日常生活交流和沟通能力，评估内容包括时间方向、自动语序、复述、命名、回答问题5个维度；总分250分，＜200分为“轻度受损”，＜150分为“中度受损”，＜100分为“重度受损”。

1.4 统计学处理

2结果

2组患者治疗后ABC评分、AQ和CFCP评分均较治疗前显著升高，且联合组评分均显著高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 2组治疗前后ABC评分、AQ和CFCP评分比较（分,±s）

表1 2组治疗前后ABC评分、AQ和CFCP评分比较（分,±s）

注：与治疗前比较，①P＜0.05；与对照组比较，②P＜0.05

组别对照组联合组例数5050 ABC评分治疗前68.84±9.7269.92±10.17治疗后145.45±5.27①181.63±6.35①②组别对照组联合组AQ治疗前48.86±13.3649.01±12.20治疗后65.53±15.71①85.80±14.82①②组别对照组联合组CFCP评分治疗前126.08±16.54125.75±17.63治疗后173.25±18.60①196.65±20.13①②

3讨论

失语与优势半球皮质及皮质下损伤引起的语言功能区或相关区域网络结构受损有关。语言功能网络由左侧Broca区和Wernicke区，右侧与Broca区和Wernicke区相对应的语言区，顶叶下部，前额叶及额叶运动前区组成[7]。与未受损侧相比，脑梗死受损侧的皮质兴奋性明显更低，病损区域局部血流量、代谢水平均显著降低[8]。患者病灶部位、病情严重程度和语言网络中神经可塑性的程度直接决定着语言功能的恢复效果。

通过右侧大脑半球等同部位的代偿，患者的失语有可能减轻，这一代偿激活可能与左半球对右半球固有抑制的解除或新的语言交流策略的逐渐习得有关[9]。多项研究表明，rTMS对脑损伤后半球间竞争性抑制引起的不平衡状态有较好的修复效果[10,11]。rTMS是一种无创性脑刺激治疗技术，通过激发磁场冲击、诱发电流来改变和调节所应用区域及相关区域的神经活动。研究显示，rTMS在一定的强度与频率内使用未导致严重副作用，且失语患者的语言功能障碍未出现加重[12]；一项资料显示，数千例rTMS病例中仅有6例发生了短暂性癫痫发作[13]，这提示rTMS治疗失语是安全可靠的。

rTMS对所应用脑区神经活动的调节范围由刺激频率来决定，低频率刺激可诱导突触传递功能的长时程抑制，高频率刺激则能诱导长时程增强，实现突触功能的重塑[14]。rTMS还能影响皮质功能的不同区域，实现其功能相关神经组织的重组。优势脑半球受损引起的失语，其语言功能的恢复有赖于未受累语言区及非优势脑半球镜像区语言功能网络的重建，是治疗失语症的基础。普遍认为低频rTMS能够通过刺激大脑非优势半球来促进脑卒中后语言功能的恢复。国外的一项随机对照实验显示[15]，对脑缺血后失语症患者加用低频rTMS（1 Hz）治疗2周后，患者的语言功能改善效果明显优于未加用经颅磁刺激的对照组患者。国内报道显示，对伴有运动性失语的右利手左半球缺血性脑卒中患者应用低频rTMS（1 Hz）后，患者的语言功能恢复效果明显提高[16]。

本研究结果显示，在常规言语训练基础上加用低频rTMS的联合组患者，治疗后的语言功能、失语商、日常生活语言沟通能力评分均显著高于未加用低频rTMS的对照组（P＜0.05）。提示低频rTMS对于改善卒中后失语患者的语言功能具有显著效果，这可能是因为低频rTMS能够降低右侧大脑半球皮质的兴奋性、脑灌注，调节皮质代谢，避免右侧大脑半球被过度激活，以利于左侧语言优势大脑半球功能重建，从而加快语言功能恢复。本研究样本量不大，且为单中心研究，要得到确切的结论，尚需进一步研究。