过度换气在局灶性癫痫患者中临床及电生理研究

张文娟，陈蓓蓓，沈晨曦，刘永红

诱发试验是诱发或强化癫痫性电活动的必要手段，可以提高脑电图（electroencephalogram，EEG）的诊断阳性率。过度换气（hyperventilation，HV）诱发试验简便易行，临床应用最为广泛[1]。HV最常见可诱发双侧对称同步3 Hz棘慢波节律暴发，即对典型全面性失神癫痫发作最敏感。但鲜有报道HV诱发局灶性癫痫样放电或局灶性癫痫发作患者的临床及电生理特征。本院脑电监测中心2016年5月至2019年5月监测到6例HV诱发局灶性癫痫发作的患者，现对其临床和脑电特征报道如下。

1临床资料

病例1.患者，女，43岁。主因“发作性愣神、幻觉4年”于2016年5月就诊。家属诉患者于4年前出现发作性愣神、幻觉，自述“看见不存在的人或事情”，10 s缓解。外院查头颅MRI、EEG正常。就诊本院行EEG检查提示：发作间期未见异常波发放。HV过程1 min后EEG背景脑波→各导脑波低平，伴有肌电干扰伪迹→左侧前额导棘波节律→左侧前额、额导单、连发棘慢综合波→各导慢波活动（左侧枕、前、中、后颞导显），后逐渐恢复背景脑波。同步症状为HV异常波发放几乎同时患者出现左手捂眼动作，问之可答，自诉脑内有“看电影、梦境感”，20 s缓解。给与卡马西平治疗。患者12月未有癫痫发作。

病例2.患者，男，30岁。主因“发作性意识不清伴肢体抽搐15 d”于2016年11月就诊。患者于半月前无明显诱因出现双侧肢体抽搐、呼之不应，持续8 min缓解，意识恢复。至今共发作1次。外院头颅CT提示左侧额叶软化灶。我院进行24 h长程视频EEG提示：清醒期右侧前额、前颞导可见少量θ波。HV 2 min时，脑电显示右侧前额、前颞导可见慢波活动增多，且延迟消失，HV结束后4 min后恢复背景脑波。患者诉HV过程中出现阵发性反应变慢，数分钟缓解。平日患者有类似症状。考虑诊断为癫痫。给予奥卡西平治疗后随访6月，未再出现上述发作。

病例3.男，18岁，主因“发作性四肢抽搐伴意识不清10年”于2017年3月就诊。患者于10年前无明显诱因出现跌倒，继而出现四肢抽搐、呼之不应，持续1 min缓解，每月出现3～4次。患者诉发作前有视物模糊。本院行24 h视频EEG监测提示：清醒及睡眠期，枕、后颞、中线枕导可见较多量尖慢、棘慢综合波发放。HV试验2.5 min时EEG为左侧枕、后颞、中线枕导中幅θ节律，见图1；10 s后患者深呼吸动作停止，低头，身体向右倾倒→左侧枕、后颞、中线枕导后尖、棘波→复合性慢波→各导多形性慢波→逐渐缓解。后患者诉，发作开始视物模糊，后出现意识不清。诊断为癫痫，逐渐调整药物为奥卡西平、左乙拉西坦治疗。随访6月，诉症状缓解明显，只偶有阵发性视物模糊。

图1 病例3患者EEG

病例4.患者，男，29岁，主因“发作性意识不清、四肢强直3月”于2017年9月就诊。患者3月前无明显诱因出现意识不清，数分钟缓解。20 d前酒后再次出现发作性意识不清、四肢强直，伴有双眼上翻，持续1 min缓解，至今共发作4次。本院行EEG监测提示：睡眠期左侧前、中、后颞导可见少量单发尖波、尖慢综合波发放。HV过程中2 min时左侧前、中、后颞、前额、额导起始至各导4～5 Hz θ节律→扩散至各导，夹杂尖、棘慢节律→逐渐恢复清醒背景脑波。HV诱发试验2.5 min时可见患者出现身体向右侧扭转，后出现右侧上肢强直，继而全身强直阵挛发作，2 min缓解。患者诉平日偶有短暂恐惧感、心慌症状，数秒缓解。诊断为癫痫。给予奥卡西平治疗。随访3月，诉偶有心慌症状，未再有其他发作。

病例5.男，13岁，主因“发作性精神行为异常5年”于2018年2月就诊。患者5年前无明显诱因出现不自主发笑、尖叫、手舞足蹈等症状，呼之不应，每天发作约10余次。外院头颅MRI提示左侧额叶软化灶形成。本院行视频EEG检查提示：清醒及睡眠期右侧前额、额、前颞导可见阵发性3～5 Hz慢波活动，及较多量单、连发尖、棘波发放。HV诱发试验2 min时右侧前额、前颞导至各导5～2 Hz慢波节律→各导慢波重叠尖、棘波（右侧前额、前颞导显），逐渐恢复清醒背景脑波，见图2。HV诱发试验异常波发放几乎同时可见患儿出现左侧口角歪斜，深呼吸动作停止，头转向右侧，双手摸索，后出现全身阵挛发作。诊断为癫痫。给予奥卡西平治疗及托吡酯治疗。随访3月，上述症状未再出现。

图2 病例5患者EEG

病例6.患者，女，10岁，主因“发作性肢体抽搐、意识不清4月”于2019年3月就诊。患者于2018年11月写作业过程中出现意识不清，双侧肢体抽搐，持续约20 s左右缓解。至今共发作5～6次。头颅MRI未见明显异常。本院行视频EEG提示：右侧前额、额、前颞导可见少量尖波、尖慢、棘慢综合波发放。同步EEG为HV 3 min时背景脑波低平→右侧前额、额导3～4 Hz慢波活动并向各导扩散，随后出现各导大量肌电干扰伪迹、极高幅尖、棘慢节律，频率逐渐减慢→各导1～4 Hz慢波活动（右侧前额、额导显），后逐渐恢复背景脑波。HV异常节律波发放1 s后可见患者动作停止，目光呆滞→头、眼向左侧偏转→继而出现双侧强直-阵挛发作。诊断为癫痫。给予奥卡西平治疗。随访2月，有1次临床发作。

2讨论

睁闭眼诱发试验、HV诱发试验、间断闪光刺激诱发试验是EEG监测过程中常用的诱发手段。HV因其简单、经济的特性，最为常用，有利于提高常规EEG阳性率[2]。HV诱发试验主要诱发的是全面性典型失神癫痫的患者，多为儿童患者。但是关于HV诱发的局灶性癫痫鲜有报道。

本组6例HV诱发的局灶性癫痫发作的患者，男女比例为4∶2，起病年龄8～39岁，平均年龄为（20.8±12.3）岁；均为局灶性癫痫患者，根据其临床症状及异常波放电的部位，额叶癫痫4例、颞叶癫痫1例、枕叶癫痫1例。上述患者在HV过程中，均出现了临床发作，以知觉障碍、感觉发作、局灶进展为双侧强直阵挛发作为主。

HV诱发异常波发放机制主要为HV导致CO2排出过多，血中CO2低而造成轻度的呼吸性碱中毒，引起脑血管痉挛，脑血流量减少，导致脑组织缺O2，从而出现慢波演变，若有潜在性病灶，易诱发出癫痫病灶的异常放电[3]。本组6例患者HV诱发导致癫痫发作的异常电改变最早在HV 1～3 min时出现。因此在HV诱发过程中，应密切观察HV诱发1 min后脑电改变，并及时保护患者。但是与其他诱发试验不同，比如闪光刺激诱发试验及时停止诱发刺激即可避免癫痫发作，在HV诱发过程中，出现异常波发放时，即使患者停止进行深呼吸诱发，也无法阻止其发作。本组6例患者中，1例为枕叶癫痫，1例为颞叶癫痫，其余4例均为额叶癫痫患者。HV诱发的癫痫发作，额叶癫痫患者异常波发放的几乎同时或1 s后，即出现了癫痫发作，发作类为知觉性障碍、局灶进展为双侧强直阵挛。而枕叶癫痫患者，异常波出现10 s后出现临床发作，颞叶癫痫患者时间更长，30 s后出现可被观察到临床发作。

值得注意的是，HV中出现的慢波，甚至异常波并不都意味着异常。HV中双侧对称性慢波无论其波幅高低，出现的时间早晚，成不成节律，均应视为正常现象[4]。在HV时如果患者偶尔出现棘波、尖波等应结合临床资料综合考虑[5]。为此，对于局灶性癫痫的患者在HV过程中，尤其是额叶癫痫患者，1 min后出现的不对称的慢波或异常波，既需要继续观察，避免误诊，更应密切注意保护患者，避免诱发癫痫发作导致受伤。此外，本组6例患者中只有2例在HV诱发间期EEG监测中提示有较多量异常波发放，其余3例均为清醒或睡眠期，少量异常波或慢波活动，1例患者HV间期未见明显异常波。但异常波发放频繁的癫痫患者，HV过程中诱发异常波及癫痫发作并没有因此而提前出现。因此，监测间期频繁的异常放电并不决定HV诱发试验阳性率会升高。

既往研究认为，由于儿童神经系统尚未发育完善，年龄越小慢波出现的机率越大[6]。因此，HV阳性率在在儿童中最高[7]。但本组6例从年龄构成来看，成人与儿童比例为4∶2。并且2例儿童的HV诱发的异常波出现时间并没有比成年患者异常波出现早，相反比较延迟。病例3的患者起病年龄为8岁，在其成年期间（18岁）进行HV诱发试验，结果依然为阳性。因此笔者认为对于局灶性癫痫患者，低年龄并不是HV诱发试验阳性的决定性因素。

最后，随访结果显示，HV诱发试验阳性局灶性癫痫患者，给予合理的抗癫痫药物治疗后，均得到有效控制。上述结果提示HV诱发试验阳性的局灶性癫痫对合理的抗癫痫药物反应较好，即使患者为颞叶癫痫或症状性癫痫（尽管多数颞叶癫痫和症状性癫痫为药物难治性癫痫）。