正常国人120例远端复合肌肉动作电位时限的定量检测研究

羊洁，刘英，冯建华

远端复合肌肉动作电位时限（distal compound muscle action potential duration，DCMAPD）是反映运动神经纤维传导功能同步性的指标。在脱髓鞘性周围神经病变中，部分性髓鞘脱失导致同一神经内的神经纤维传导速度不一致，即传导同步性下降，出现DCMAPD延长。在反映脱髓鞘病变方面，DCMAPD比远端运动潜伏期（distal motor latency，DML）和运动神经传导速度（motor nerve conduction velocity，MCV）更为敏感，因为后两者仅反映神经纤维中最快传导纤维的传导功能，而DCMAPD反映的是神经束中所有具有传导能力的神经纤维的传导功能。国内尚无DCMAPD定量测定的研究，国外研究数据多数是在欧美人群中得出[1-6]。本研究拟通过探索定量检测正常国人的DCMAPD，了解该项指标的特性。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取健康志愿者120例，其中男56例，年龄20～81岁，平均年龄（48.1±17.7）岁；女64例，年龄21～77岁，平均年龄（49.6±15.5）岁。纳入标准：无神经系统阳性症状和体征；常规神经传导检测正常；无其他严重系统性疾病。

1.2 方法

1.2.1 仪器与测试条件 采用Keypoint workstation肌电图及诱发电位仪（Alpine Biomed Corporation），带通20 Hz～10 kHz，扫描速度2 ms/格，灵敏度5 mV/格，刺激频率1 Hz，刺激时限0.2 ms。分别检测正中神经、尺神经、腓神经和胫神经运动传导。检查时室温27～30℃，保证患者皮肤温度＞32℃。

1.2.2 检测方法 常规法[7]检测周围神经远端运动传导：采用可粘式表面电极，记录电极分别置于拇短展肌、小指展肌、趾短伸肌和踇展肌肌腹，参考电极置于相应肌肉的肌腱处，接地电极置于参考电极与刺激器之间，分别于腕部正中（最远端腕皱褶线上方1 cm处，桡侧腕屈肌腱和掌长肌腱间）、腕部尺侧（腕皱褶处，紧靠尺侧腕屈肌腱内或外侧）、踝部（趾长伸肌和踇长伸肌肌腱间）、内踝后方，依次检测正中神经、尺神经、腓神经、胫神经。

1.2.3 DCMAPD的测定 在500 μV/cm的灵敏度条件下手动测量DCMAPD[1,8,9]。具体方法为：第1个负向波偏离基线处定位起始点，最后1个负向波回到基线处定位终点，起始点和终点之间的时间为DCMAPD。最后的正向波不计入DCMAPD。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0软件处理数据。符合正态分布以及方差齐性的计量资料以（±s）表示；同名神经各年龄组DCMAPD差异比较采用单因素方差分析，同名神经男女性别间比较采用独立样本均数t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 各年龄组间DCMAPD比较

将健康志愿者按照年龄分为6组，即20～29岁组、30～39岁组、40～49岁组、50～59岁组、60～69岁组、≥70岁组，每组20例。单因素方差分析结果显示，4条神经DCMAPD在不同年龄组间差异均没有统计学意义（P＞0.05）；多重比较仅正中神经20～29岁组与40～49岁组、50～59岁组、60～69岁组、≥70岁组间差异有统计学意义（P＜0.05），其余各组间差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 不同年龄组同名神经DCMAPD（ms,±s）

表1 不同年龄组同名神经DCMAPD（ms,±s）

组别20～29岁组30～39岁组40～49岁组50～59岁组60～69岁组≥70岁组F值P值例数202020202020男/女10/1010/108/129/1111/99/11正中神经4.95±0.60(n=20)5.24±0.61(n=19)5.45±0.62(n=20)5.40±0.61(n=22)5.38±0.70(n=19)5.42±0.53(n=20)1.8960.100尺神经5.46±0.82(n=20)5.68±0.82(n=19)5.64±0.77(n=20)5.51±0.77(n=22)5.61±0.55(n=19)5.49±11.7(n=20)0.2290.949胫神经6.00±1.27(n=20)5.73±0.68(n=22)5.72±0.94(n=20)55.8±0.54(n=19)5.53±0.83(n=21)5.55±0.73(n=20)0.8240.535腓神经5.43±0.88(n=20)4.96±0.72(n=22)5.09±1.05(n=20)4.84±0.69(n=19)5.21±0.93(n=21)5.52±1.35(n=20)1.5080.193

2.2 不同性别间DCMAPD比较

分别对4条神经不同性别组间DCMAPD进行比较，结果显示同名神经不同性别组间差异没有统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 同名神经男女性别间DCMAPD比较结果

3讨论

神经传导检测是评估周围神经功能的重要检测手段，尤其对于脱髓鞘性周围神经病变的诊断，具有不可替代的重要作用。常用的提示脱髓鞘性周围神经病变的神经传导指标包括：DML延长、神经传导速度（nerve conduction velocity，NCV）减慢、传导阻滞（conduction block，CB）以及波形离散（temporal dispersion，TD）等，其中DML和NCV是以定量测量得出具体数值来进行分析，而CB和TD两者仅通过对远、近端刺激所得到的波形数据进行比较来判断。事实上，TD是针对脱髓鞘性病变评价的敏感指标，其对应的量化参数即DCMAPD，国外已有诸多相关定量研究[10,11]，并证实其在脱髓鞘性周围神经病变的鉴别诊断中的具较高的敏感度和特异度。

当仅有部分神经纤维发生脱髓鞘性病变时，神经束内健存的神经纤维仍保留了正常的传导功能，这时即出现神经传导同步性下降，在神经传导检测中可以从形态上看到复合肌肉动作电位（compound muscle action potential，CMAP）波形离散，用定量指标来描述这一现象即为DCMAPD延长。DCMAPD反映的是神经束内所有神经纤维（包括快纤维和慢纤维）的整体传导功能。既往常用的脱髓鞘性周围神经病变的量化指标如DML、MCV，仅反映了神经束中最快传导神经纤维的传导状态，当病变尚未达到一定严重程度时，只要神经束中尚存在部分快纤维，即使其余纤维（包括慢纤维和部分快纤维）损害明显，DML和MCV都可在正常范围，只有＞75%的大纤维丢失或传导减慢，两者才会出现明显异常[12]，这使得DML、MCV对脱髓鞘疾病诊断的敏感度受到影响。

目前国外诸多研究已将DCMAPD的定量检测结果作为诊断脱髓鞘性疾病的诊断标准之一，并认为该指标可以提高这类疾病诊断的敏感性和特异性[13-15]，并给出了相应的诊断参考值。但套用国外数据时不可行，原因包括：①现有数据均为欧美人群中采集数据所得，人种差异可能影响检测结果。②国外神经传导检测高通滤波设置与国内有所不同，欧洲常用5 Hz、10 Hz，国内多用20 Hz，不同高通滤波状态下，DCMAPD数值有显著差异[16,17]。建立国人自己的DCMAPD数据资料具有重要的临床意义。目前，国内关于DCMAPD定量检测尚未见报道，亦尚无适用于我国人群的参考值资料。

本研究根据既往研究中的检测方法[1,3,4]，手动测量健康成年人的DCMAPD数值，并进行统计学分析，结果发现同名运动神经DCMAPD测值在不同性别组间差异没有统计学意义（P＞0.05），在确定诊断阈值时可不予区分。这与国外既往类似研究相符[2,18]。所检4条运动神经DCMAPD测值在不同年龄组间差异无统计学意义（P＞0.05），多重比较仅正中神经20～29岁组与40～49岁组、50～59岁组、60～69岁组、≥70岁组间差异有统计学意义（P＜0.05）。考虑是由于随着年龄的增加，神经传导速度减慢，而神经束中各神经纤维传导速度减慢的程度不同，导致传导速度的同步性下降，进而出现DCMAPD延长，但这一年龄相关的改变相对轻微，仅在最小年龄组（A组）和较大年龄组（C、D、E、F组）两两比较时出现。但年龄对DCMAPD的影响尚无肯定公认的结果[19,20]。有必要在后期的研究中针对这一问题进行更大样本的深入研究。

在检测操作方面，DCMAPD起、止点分别定义为CMAP第1个负向波离开基线处和最后1个负向波回到基线处，为了确保DCMAPD测量的准确性，首先要尽可能保证基线平稳，减少刺激伪迹的产生，这就要求操作者具有较好的操作经验，关注操作过程中的细节问题，如表面电极放置位置、刺激器阴极和阳极作用于刺激部位的压力须平衡、接地电极要始终放置在刺激电极与记录电极之间、保持刺激器阴极位置不动而适当旋转阳极的方向等。此外，DCMAPD起止点的确定需要在0.5 mV/D的灵敏度条件下完成[4]，以确保起止点标定的准确性。

本研究纳入病例数有限，且可能存在区域局限性。在后期工作中，可增大样本量，并针对不同的周围神经病变进行深入研究，以提高这类疾病的诊断能力。