A型肉毒毒素注射配合作业疗法对痉挛型偏瘫脑瘫患儿上肢功能的影响

何金华，覃蓉，王益梅，袁丽平，熊裕娟，周洪涛

脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群。除运动障碍外，CP患儿常伴有感觉、认知、交流和行为障碍，以及癫痫和继发性肌肉、骨骼问题[1]。痉挛型偏瘫型CP患儿患侧上肢肌力、肌张力、感觉、协调及精细动作等方面有不同程度的异常改变，患儿使用患侧上肢减少甚至不使用，形成“习得性废用”。作业疗法及强制性诱导手技等多种方法有一定疗效，但由于上肢局部肌肉痉挛未缓解或解除，疗效均欠理想。本研究采用A型肉毒毒素对患肢局部痉挛肌肉进行注射，缓解肌肉痉挛后再进行作业疗法治疗，取得较好临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年10月至2018年6月我康复中心诊治痉挛型偏瘫CP患儿64例，其中男48例，女16例；年龄2.5～6.2岁，平均年龄3.7岁。诊断符合2015年中国脑瘫康复指南诊断及分型标准[1]。采用粗大运动功能测量（gross motor function measure，GMFM）量表对患儿进行分级。根据家属意愿分为康复组（仅接受作业治疗）和联合组（接受A型肉毒毒素注射及作业治疗），2组一般资料差异无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 2组患儿一般资料比较

1.2 方法

2组患儿均进行运动功能及强制性诱导训练，康复组在此基础上进行作业疗法，联合组进行A型肉毒毒素注射及作业疗法治疗。

1.2.1 运动功能训练 为一对一运动疗法训练，如传统的关节活动及牵伸训练，拇指关键点控制，上肢肌肉力量训练，手指的指力训练等；30 min/次，1次/d，5次/周，3月为一疗程。在运动训练基础上，采用强制性诱导手技进行强化训练，每天限制健手活动，强制引导患手活动3～4 h。

1.2.2 作业疗法 根据感觉再教育的原理，进行大量感觉刺激训练如按摩球、毛刷、算盘珠、砂粒等；根据患儿上肢功能发育及障碍程度不同，进行相应的被动和主动抓握、抓物、手-眼-口协调、物体交换、精细捏拿、定点投掷及双手协调训练，进行上肢肌肉力量训练；以任务为导向配合或独立进食、洗漱、穿脱衣袜、如厕等日常生活动作训练；30 min/次，1 次/d，3月为一疗程。

1.2.3 肉毒毒素注射治疗 联合组患儿均接受注射前评估，家属签署同意书。A型肉毒毒素（衡力，兰州生物制药厂）100 U/支，根据患儿偏瘫上肢肌肉大小、痉挛及功能障碍程度，注射剂量0.2～5 U/kg[2]。主要注射部位为肱二头肌、旋前圆肌、指浅屈肌和拇内收肌等。治疗助手固定患儿的注射上肢，采用外周神经电刺激治疗仪进行注射位点定位（江苏苏云医疗器材有限公司生产，SY-708A型），络合碘常规消毒，用1 mL注射器抽取配置好的肉毒毒素药液进行注射，注射时注意回抽，消毒注射位点皮肤并严密观察0.5 h。注射后第2天进行偏瘫上肢功能训练。

1.2.4 评定方法 ①采用Carroll上肢功能评定方法[3]，于治疗前后进行手功能评定。评分标准：0分：全部不能完成；1分，只能完成一部分；2分：能完成，但动作缓慢或笨拙；3分：能正确完成。右利手总分99分，左手总分96。疗效判定标准：提高＞15分为显效，5～14分为有效，＜4分为无效[4]。②采用改良Barthel指数（modified barthel index，MBI）[5]对3岁以上患儿进行日常生活能力评估，满分100分，分数越高提示日常生活能力越强。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0软件处理数据。符合正态分布以及方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

治疗前，2组Carroll上肢功能评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组Carroll上肢功能评分均高于同组治疗前，且联合组高于康复组（均P＜0.05），见表2。

表2 2组偏瘫患肢Carroll上肢功能评分比较（分,±s）

表2 2组偏瘫患肢Carroll上肢功能评分比较（分,±s）

组别康复组联合组t值P值例数2539治疗前12.5±5.613.5±5.70.715＞0.05治疗后20.0±7.125.5±6.73.043＜0.01 t值8.18317.192 P值＜0.01＜0.01

治疗前，2组MBI评分差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组MBI评分均高于同组治疗前，且联合组高于康复组（均P＜0.05），见表3。

表3 2组3岁以上患儿MBI比较（分,±s）

表3 2组3岁以上患儿MBI比较（分,±s）

组别康复组联合组t值P值例数2130治疗前57.4±4.460.2±6.21.767＞0.05治疗后65.7±4.074.2±4.96.516＜0.01 t值13.22923.084 P值＜0.01＜0.01

联合组患儿上肢功能改善总有效率82.1%，高于康复组的总有效率60%（χ2=4.187，P＜0.05），见表4。

表4 2组患儿临床疗效比较

3讨论

CP是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，导致患儿不同程度运动残疾。可分为痉挛型四肢瘫、痉挛型双瘫、痉挛型偏瘫、不随意运动型、共济失调型及混合型，而痉挛型偏瘫是各型脑瘫中病情较轻、预后较好的类型。但在疾病早期，站立行走的影响偏大，家长往往注重患儿下肢功能改善训练，而由于患儿年龄小，上肢功能发育及双手操作日常生活能力偏差，家长容易忽视，加上患儿理解及配合程度差，导致上肢功能建立和改善较差。

虚拟现实技术和多种形式作业疗法对CP偏瘫患儿的上肢功能恢复有一定疗效。本研究康复组患儿在作业疗法治疗3个月后，上肢功能得到一定改善，临床治疗有效率为60%，与文献报道相符[6-9]，提示手的早期感觉教育及以任务导向为主的上肢作业疗法是治疗偏瘫患儿的有效方法之一。

A型肉毒毒素由肉毒杆菌在厌氧环境下产生一种极强双链结构外毒素，常以神经毒素、血凝素蛋白、非血凝素蛋白的复合体形式存在，其中神经毒素具有较高嗜神经特性，由一条轻链和一条重链组成，通过重链C端与神经终板的突触前膜受体结合，介导轻链进入细胞发挥C肽酶内切作用，在神经肌肉接头处阻断神经递质和抑制乙酰胆碱释放，形成化学性失神经支配，抑制肌肉收缩，形成神经肌肉持久性可逆性迟缓性瘫痪[10,11]，缓解肌肉痉挛。目前已应用于肌张力障碍及痉挛性疾病的治疗，可明显缓解痉挛型双瘫CP患儿内收肌群及小腿三头肌痉挛程度，改善典型剪刀足及尖足等异常姿势及步态[12-14]，提高患儿的粗大运动能力[15,16]。

本研究使用A型肉毒毒素缓解痉挛作用，同时配合以任务导向为主的作业疗法进行上肢功能康复训练，采用Carroll上肢功能评分变化评估上肢精细动作、协调性改善情况，结果显示联合组患儿上肢功能评分明显高于康复组（P＜0.05），提示A型肉毒毒素注射后偏瘫患儿上肢肌肉痉挛缓解有利于加强手功能训练，有利于上肢屈肘动作、前臂旋后、腕的背伸的完成，尤其手指的屈伸精细捏拿动作完成。MBI指数评分变化也提示，治疗后联合组患儿上肢MBI指数明显高于康复组（P＜0.05）；联合组患儿日常生活能力得到明显改善，联合组上肢功能评分临床改善的有效率为84.6%，明显高于康复组的60%（P＜0.05），说明采用A型肉毒毒素缓解偏瘫上肢局部肌肉痉挛后再进行任务导向作业训练疗效显著，值得临床借鉴。