凝视诱发双向性眼球震颤的临床意义分析

李婷，刘潺潺

眩晕是急诊内科、耳鼻喉科和神经内科常见病种，而对眼震的观察是最重要的一项查体。方向改变的凝视诱发性眼震（gaze-evoked nystagmus，GEN）：前庭神经内侧核是水平凝视维持中枢，其失抑制会导致两侧前庭张力不平衡，眼球向侧方凝视时无法维持凝视位，眼球慢相向原位漂移，而中枢代偿机制诱发向侧方的纠正性扫视，使得眼震快相背离原位，即眼球向两侧凝视时出现眼震快相方向改变的GEN表现，这种GEN常伴有下跳眼震。

相对于经典的GEN眼震，Vanni S等[1]提出了凝视诱发双向性眼球震颤（bidirectional gaze-evoked nystagmus）的定义，指双眼分别向左和向右注视时，可以诱发2个不同方向（向左和向右）的眼震。凝视诱发单向性眼震的定义为分别向左右2个方向注视时，眼震方向相同[2,3]。提出这种概念只是为了GEN眼震简化和实用性，并没有改变GEN眼震的定义。国外STANDING检查方法认为凝视诱发双向性眼震或垂直性眼震都可以定位中枢性眩晕[4]。

考虑到国外已经明确提出凝视诱发双向性眼震是中枢性眩晕的体征，我们不再进行统计学分析，但国内外对于体征的特点没有详述。基于前期对STANDING检查方法应用，本研究对认定双向性眼震的临床特点和实用性进行了研究。

1资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年3月至2018年6月在中国科学院大学深圳医院人民院区收治的无自发性眼震而表现为双向性眼震患者62例，其中男40例，女22例；平均年龄（53.0±6.2）岁。

1.2 方法

凝视诱发双向性眼震方法按照国际文献的要求和步骤执行[4]，选择无自发性眼震的患者，双眼分别向左和向右注视时，可诱发2个不同方向（向左和向右）的眼震认定为检查阳性。侧方注视角度一般＜30°，否则容易引发终末性眼震。凝视诱发单向性眼震的定义为分别向左右2个方向注视时，眼震方向相同。入院后第2天完善磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）平扫，弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI），CT血管成像（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）检查明确病灶的定位、定性。随访3周，观察凝视诱发双向性眼震消失的时间。

1.3 统计学处理

采用SPSS 11.0软件处理数据。符合正态分布及方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

62例凝视诱发变向性眼球震颤阳性患者中，脑卒中56例（脑梗死55例，脑出血1例），定位于小脑42例、中脑0例、脑桥10例、延髓4例；前庭性偏头痛6例。凝视诱发双向性眼震消失时间（3.2±2.6）d。患者DWI显示，小脑内侧和脑桥易引起GEN眼震，见图1。小脑梗死表现为双向性眼震28例，非双向性眼震14例。小脑梗死体积≤10 cm326例，小脑梗死体积＞10 cm316例；小脑梗死面积和凝视诱发双向性眼震阳性率无明确的相关性（P=0.238），见表1。

图1 本研究部分患者头部DWI影像

表1 小脑梗死体积和双向性眼震阳性率的相关性（例）

3讨论

凝视诱发双向性眼球震颤在国外相关文献认为是“恶性眼震”，多代表为脑干和小脑的病变[5]，在此次研究中，以小脑梗死多见。GEN的产生主要由于神经整合中枢损害，导致眼球在离心位置产生眼震。国外最新的研究认为多发性硬化引起的凝视双向性眼球震颤相关的灰质在小脑内侧，后髓质，脑桥中央和上丘区域。损害相应的部分会引起GEN眼震，导致眼睛凝视后触发矫正扫视。本研究中患者DWI显示，小脑内侧和脑桥易引起GEN眼震，小脑梗死病灶大小和GEN眼震没有明确关系。GEN眼震的程度受多个因素影响。DWI诊断脑干和小脑梗死的早期48 h阳性率为88%，但很多医院夜间无法行MRI检查，因此了解眼震的特点有助于脑梗死的早期溶栓。但是部分前庭型偏头痛的患者也存在凝视诱发双向性眼球震颤，特别在发病早期，不能忽视[6]。我们观察发现，相对于垂直性眼震，小脑梗死患者中凝视诱发双向性眼球震颤更多见。双眼极度外转和内转时可诱发终末性眼震，主要鉴别方法是侧方注视角度不要超过30°，否侧容易导致误诊。

不同于良性阵发性位置性眩晕的眼震特点，凝视诱发双向性眼球震颤和头位无关，持续时间较长，多在1周内消失。持续时间和病灶的大小无明确的关系，我们认为这和前庭神经核和相关纤维受损的程度有关。本研究中，1例35岁患者突发眩晕，查体为凝视诱发双向性眼球震颤，无其它体征，第2天患者眼震完全消失，但DWI显示左侧小脑半球1/3梗死，责任血管为左侧小脑后下动脉。相关文献认为这类患者的眼球震颤迅速消失是因为小脑内有丰富的血管吻合[7,8]。

头脉冲实验是目前急诊急性前庭综合征应该关注和必须具备的查体手段，但存在加重眩晕和假阳性率的问题。凝视诱发双向性眼球震颤主要通过查体获得，相对安全和方便[9]。两者是不同定位的查体方法，并不重叠，也不能互相代替。头脉冲检查时，如果眼球回到中心眼位时，要观察是否出现代偿性扫视，但是GEN在中心眼位是没有眼震的。

此次研究没有采用眼震电图，可能会导致一部分眼震不明显的患者漏诊，但对于急诊科和神经内科来说，认识凝视诱发双向性眼球震颤临床特点，有助于早期定位诊断。本研究的创新点在于将国外文献细化的凝视诱发双向性眼球震颤方法应用到临床。