关节镜下膝关节清理术联合腓骨截骨术治疗膝关节骨关节炎早期患者效果观察

赵士好，杨少坤，许效坤，肖爱华

(沧州市人民医院，河北沧州061000)

膝关节骨关节炎(KOA)是临床常见疾病，多发于肥胖的中老年女性，主要以膝关节软骨变性、丢失及关节边缘硬化为主[1]。临床表现为膝关节酸痛、肿胀等，严重者甚至会造成行走困难、残疾，影响患者健康及生活[2]。关节置换术有助于改善KOA患者症状，但费用较高、假体寿命有限，且部分患者尤其是早期患者有保留关节的愿望[3，4]。关节清理术常用于早期KOA患者的治疗，可保留关节、改善症状。基于“不均匀沉降理论”，截骨术通过截骨矫形改善患者下肢力线，使膝关节负重关节面从病灶部位向健侧转移，有助于缓解患者疼痛，延长膝关节使用时间[5，6]。2017年1月～2018年3月，我们观察了关节镜下膝关节清理术联合腓骨截骨术治疗KOA早期患者的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集同期沧州市人民医院骨科收治的早期KOA患者。纳入标准：①符合美国风湿病协会制定的早期KOA临床诊断标准[7]；②均经X线检查确诊，可见膝关节内侧间隙变窄，外侧间隙基本正常；③关节屈曲>90°，内翻畸形<10°；④保守治疗效果不佳。排除标准：①关节皮肤有溃疡感染；②合并精神疾患；③伴有脑血管疾病或其他影响肢体功能锻炼的疾病；③合并其他原因所致关节炎症；④难以遵循医嘱完成相关检查、治疗。共选取KOA患者90例，按随机数字表法分为两组各45例。观察组男24例、女21例，年龄(68.05±5.47)岁，病程(2.53±0.86)年，术前膝关节JOA评分(74.08±3.40)分。对照组男26例、女19例，年龄(67.34±5.41)岁，病程(2.46±0.83)年，术前膝关节JOA评分(73.15±3.41)分。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 手术治疗方法 对照组行关节镜下膝关节清理术：采用硬脊膜外麻醉，取仰卧位；大腿根部给予气囊止血，常规消毒、铺巾。关节腔中注射生理盐水50 mL，充盈关节腔。在关节间隙、髌韧带两侧作长1.5 cm手术切口，置入关节镜头、手术操作器械。关节镜下密切观察关节间室，确定髌骨关节软骨退变情况；在关节镜下修复半月板，取出关节内的游离体，清除剥离的关节软骨，磨除增生的骨赘及炎性表现组织，完成内侧副韧带的松解；采用生理盐水对切口进行冲洗，清除关节内杂质，完成手术治疗。观察组在对照组基础上联合腓骨截骨治疗。在小腿外侧腓骨头下6 cm处作长4.0 cm手术切口，逐层分离组织(避免损伤血管、神经)；暴露截骨的腓骨端，完成骨膜剥离；用电钻在腓骨远、近钻孔，用骨刀在钻孔部位两端凿断，截取2 cm的腓骨，用骨蜡封闭断端；冲洗创口，用止血带止血，常规放置引流管，完成切口缝合。两组术后根据患者恢复情况加强功能锻炼，术后第2天拆除绷带，常规换药拔除引流管。

1.3 疗效观察指标及方法 术后随访6个月，行X线检查测量治疗前后股骨胫骨角、胫骨关节间隙角、膝关节活动度[8，9]。分别于治疗前及治疗后1、3、6个月，采用直观模拟量表(VAS)评价疼痛情况；量表总分值10分，分值越高，疼痛越严重[10]。观察术后6个月内并发症发生情况，包括切口感染、神经血管损伤、韧带肌腱损伤及骨筋膜间隔室综合征等。

2 结果

2.1 两组股骨胫骨角、胫骨关节间隙角、膝关节活动度比较 治疗前，两组股骨胫骨角、胫骨关节间隙角、膝关节活动度差异无统计学意义；两组治疗6个月股骨胫骨角和膝关节活动度均大于治疗前、胫骨关节间隙角小于治疗前(P均<0.05)，且观察组股骨胫骨角和膝关节活动度均大于对照组、胫骨关节间隙角小于治疗组(P均<0.05)。见表1。

表1 两组股骨胫骨角、胫骨关节间隙角、膝关节活动度比较

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同时点比较，#P<0.05。

2.2 两组不同时点VAS比较 治疗前，两组VAS差异无统计学意义；治疗后各时点两组VAS均较治疗前降低(P均<0.05)，且观察组VAS低于同时点对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 两组不同时点VAS比较(分，

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组同时点比较，#P<0.05。

2.3 两组并发症发生情况比较 观察组并发切口感染1例(2.22%)、神经血管损伤0例、韧带肌腱损伤1例(2.22%)、骨筋膜间隔室综合征2例(4.44%)，对照组并发切口感染1例(2.22%)、神经血管损伤1例(2.22%)、韧带肌腱损伤0例、骨筋膜间隔室综合征1例(2.22%)，两组各并发症发生率差异无统计学意义。

3 讨论

KOA是一种以关节软骨损伤、退行性为病理基础的常见骨科疾病。目前，临床对早期KOA患者多采用保守治疗，但疗效并不理想；晚期KOA患者多采用膝关节单踝置换、全膝关节置换等手术治疗，但远期疗效欠佳，且治疗费用相对昂贵，难以在基层医院推广应用[11]。

关节镜下膝关节清理术是临床上常用的手术治疗方法，利用关节镜能清理剥脱的软骨、切除骨赘、摘除游离体，修复损伤的半月板，减少关节面的撞击，解除膝关节活动的机械性因素[12]。本研究结果显示，观察组和对照组治疗6个月股骨胫骨角和膝关节活动度均大于治疗前、胫骨关节间隙角小于对照前，提示关节镜下膝关节清理术可以改善膝关节功能；结果还发现，观察组股骨胫骨角和膝关节活动度均大于对照组、胫骨关节间隙角小于治疗组。这提示联合应用腓骨截骨术可提高关节镜下膝关节清理术的治疗效果，用于KOA早期患者有助于改善膝关节功能，提高临床效果，促进患者早期恢复。本研究术中应用生理盐水进行冲洗，能直接将关节内的漂浮物、沉降附着在软骨及滑膜表面的酶类、有害代谢产物及免疫复合物等排出关节腔，减少术后炎性反应，有助于促进患者早期恢复[13]。本研究显示，两组治疗后各时点VAS低于治疗前，且观察组低于对照组同时点，提示应用腓骨截骨术有助于缓解术后疼痛。从人体解剖学角度来讲，腓骨虽然不构成膝关节，但是却承载着1/6的载荷传导。中老年患者尤其是女性机体内由于激素发生不同程度的变化，会增加骨质疏松发生率，而腓骨出现骨质疏松相对较晚；腓骨支撑不会引起胫骨外侧平台发生塌陷，但是微小的差异会增加患者膝内侧疼痛，从而形成一种恶性循环，加剧疾病的发生、发展。腓骨截骨则能打破该循环，导致胫骨平台压力发生再分配，使力线外移降低内侧压力，从而提高膝关节接触面积[14]。同时，腓骨截骨治疗时能让机体实现自我修复、自我调整，有助于缓解患者疼痛，增加关节间隙。临床上，将关节镜下膝关节清理术联合腓骨截骨术用于KOA早期患者，能发挥不同治疗方法的优势，并且不同治疗方法联合使用安全性较高，能提高患者治疗依从性[15]。本研究显示，观察组术后6个月切口感染、神经血管损伤、韧带肌腱损伤及骨筋膜间隔室综合征发生率与对照组比较差异无统计学意义。由此可见，关节镜下膝关节清理术联合腓骨截骨术用于KOA早期患者安全性较高。

综上所述，关节镜下膝关节清理术联合腓骨截骨术用于KOA早期患者，可明显改善患者关节活动度，减轻患者术后疼痛程度，且安全性较高，值得在基层医院推广应用。