超声引导下前路与后路腰方肌阻滞用于剖宫产术后镇痛效果比较

孔德华，孔宪刚，王昆，尤培军

(济宁市第一人民医院，山东济宁272011)

腰方肌阻滞(QLB)自2007年首次报道[1]以来，该技术得到长足进步，现已发展为侧路、后路、前路QLB及腰方肌内阻滞多种方法。有文献报道，QLB可为腹部和腹膜后手术提供良好的术后疼痛管理[2,3]。然而，由于不同阻滞方法的局麻药扩散机制尚不明确，人们对实施QLB的最佳路径存在不同意见。最近一项双盲RCT[4]表明，后路QLB结合经典术后镇痛方案可为剖宫产患者提供令人满意的镇痛效果，较侧路QLB阻滞路径更短。Børglum等[5]进一步改善了最初的BLanco阻滞方法，并将之称为前路QLB；有研究提示，相对于侧路和后路QLB，前路QLB可能是一种更加简单、安全的选择[6]。本研究的目的是比较超声引导下前路与后路QLB在剖宫产术后镇痛中的效果，为临床提供参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究获得济宁市第一人民医院伦理委员会批准,入组患者均签署知情同意书。采取随机、双盲、对照实验方法，选择2019年1～3月在本院蛛网膜下腔麻醉下拟行子宫下段剖宫产术患者60例。患者均为单胎妊娠，孕龄>37周，年龄22～39岁，体质量55～83 kg，ASA Ⅰ级或Ⅱ级。排除有妊娠合并症、严重心肺疾病、中枢及外周神经系统疾病患者，局麻药物过敏及长期服用阿片类药物者，精神类疾病及不能合作者，凝血功能异常者、无法理解或使用疼痛数字评分(NRS)者，穿刺部位皮肤感染或破损者。术中更改麻醉方式或手术方式者被排除本研究。采用随机数字表法将患者分成前路QLB组(A组)和后路QLB组(P组)，每组30例。P组年龄(27±5)岁，体质量(71±7)kg，身高(162±8)cm，孕(38±1)周，ASA分级Ⅰ级19例、Ⅱ级11例；A组年龄(26±4)岁，体质量(69±6)kg，身高(161±7)cm，孕(39±1)周，ASA分级Ⅰ级17例、Ⅱ级13例。两组临床资料具有可比性。

1.2 麻醉与镇痛方法 患者术前禁食6 h、禁饮2 h，入室后开放上肢静脉通路，输注经温箱加热的液体，常规监测无创血压、心率、心电图和脉搏血氧饱和度，鼻导管低流量吸氧。两组均行蛛网膜下腔麻醉:患者左侧卧位下于L3/L4间隙行腰椎穿刺，穿刺成功后蛛网膜下腔注入1%罗哌卡因12 mg和芬太尼20 μg的混合药液。腰麻后患者立即仰卧位，使子宫左倾。注药5 min后，冷感觉消失法测双侧麻醉平面达T6视为腰麻成功。手术均采用Pfannenstiel横切口，术中用保温毯为患者保温。术毕超声引导下A组行双侧前路QLB，P组行双侧后路QLB。两种入路QLB均采用超声引导短轴平面内技术，选用便携式超声仪(Mindray M6，中国)、5～8 MHz低频凸阵探头和神经穿刺针(80 mm，18 G Contiplex D，B. BraunMelsungen AG 公司，德国)。P组行后路QLB[4]：患者平卧位，消毒铺无菌洞巾。探头用无菌镜套包裹后横置于髂嵴和肋弓下缘之间，辨识腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌；然后缓慢向外侧移动探头，沿三层腹壁肌层向后寻找，直到腰方肌(QL)和竖脊肌清晰显像；从内侧向外侧进针至QL和竖脊肌之间的筋膜间隙，用水分离技术确定最佳注射位置，回抽无血后注射0.375%罗哌卡因20 mL；同样方法行对侧后路QLB。A组行前路QLB[5]：患者取侧卧位，穿刺侧在上；无菌状态下探头垂直腋前线放置于髂嵴与肋弓下缘之间，确认腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌；然后探头保持横向缓慢向背侧移动，直到附着于L4横突外侧缘的QL被识别。此时可清晰显示由L4横突、附着于横突顶端的QL、前方的腰大肌和后方的竖脊肌组成的“三叶草”结构。从腹侧向背侧进针，针尖穿过QL到达至QL与腰大肌之间的筋膜间隙；注射生理盐水确认针尖位置，回抽无血后注射 0.375% 罗哌卡因 20 mL；相同方法行对侧前路QLB。操作均由取得超声应用认证并具有丰富区域神经阻滞经验的同一位麻醉医生实施，注射时观察药液扩散情况，若扩散情况不理想及时调整针尖位置。两组术后均行静脉自控镇痛(PCIA)：PCIA配方为舒芬太尼2 μg/kg，托烷司琼6 mg，生理盐水稀释至100 mL；参数设置为背景输注速率2 mL/h，单次剂量2 mL，锁定时间15 min。在没有恶心呕吐情况下鼓励患者早期进食，腰麻效果消失后拔除尿管。

1.3 手术情况观察方法 记录两组手术时间及术中出血量。

1.4 镇痛效果评价方法 术后4、8、12、24、48 h，记录两组静息和运动状态NRS:0分，无痛；1～3分，轻度疼痛；4～7分，中度疼痛；8～10分，重度疼痛)；若NRS>3分且单次剂量10 min后无明显改善，静注曲马多100 mg行补救镇痛，计算镇痛补救率并评价镇痛效果满意度(0分为不满意，中重度疼痛不能忍受，活动明显受限，情绪低落甚至烦躁；10分为非常满意，无痛或轻度疼痛,日常活动不受限,情绪稳定)。记录术后首次按压镇痛泵时间，术后24 h内镇痛泵有效按压次数及舒芬太尼用量。

1.5 QLB操作时间及镇痛相关不良反应观察方法 记录术后24 h内头晕、呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等镇痛相关不良反应发生情况，记录两种入路QLB操作时间及血肿、感染、局麻药不良反应、腹腔脏器损伤等穿刺相关并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量比较 P组手术时间(58±8)min、术中出血量(211±12)mL，A组手术时间(57±6)min、术中出血量(209±13)mL，两组手术时间、术中出血量差异无统计学意义。

2.2 两组各时点静息及运动状态NRS比较 两组术后各时点静息及运动状态NRS比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组术后各时点静息及运动状态NRS比较[分，M(Q1，Q3)]

2.3 两组术后舒芬太尼使用情况、镇痛补救率及镇痛满意度比较 P组术后首次按压镇痛泵时间(23.1±0.6)h、镇痛补救率13.3%(4/30)，A组分别为(21.8±0.5)h、10.0%(3/30)，两组比较差异无统计学意义。两组术后镇痛泵有效按压次数、舒芬太尼用量及镇痛满意度比较，差异均无统计学意义。见表2。

表2 两组术后镇痛泵有效按压次数、舒芬太尼用量及镇痛满意度比较[M(Q1，Q3)]

2.4 QLB操作时间及镇痛相关不良反应比较 P组QLB操作时间(5.5±0.7)min，短于对照组的(11.3±0.5)min(P<0.05)。P组术后24 h内出现镇痛相关不良反应头晕1例、恶心呕吐3例、皮肤瘙痒1例，T组分别为2、2、1例，两组各镇痛相关不良反应发生情况差异无统计学意义。两组均未发生穿刺相关并发症。

3 讨论

剖宫产患者术后疼痛剧烈，急性疼痛主要来自腹壁切口和子宫收缩产生的躯体痛和内脏痛。术后有效镇痛可使产妇早期活动，有利于母乳喂养及快速康复。QLB是近年来在腹横肌平面阻滞(TAPB)基础上发展起来的一种新型躯干神经阻滞技术，目前已广泛应用于腹部、髋部及下肢手术的围手术期镇痛。Blanco等[7]研究表明，与TAPB比较，QLB能同时阻滞体表躯体痛和内脏痛，镇痛效果更好、持续时间更长，能为剖宫产患者提供更完善的镇痛。Mieszkowski等[8]认为，NRS或VAS不超过3分，即为术后镇痛效果良好。本研究结果显示，两组静息状态最高NRS不超过4分、中位数为2分，运动状态最高NRS不超过5分、中位数为2～3分，提示前路和后路QLB均能为剖宫产患者提供有效术后镇痛。究其原因可能与局麻药通过胸腰筋膜(TLF)扩散至椎旁间隙产生椎旁阻滞效果有关[9]。TLF是一层融合的腱膜筋膜层，包裹着从胸到腰的背部肌肉，影响局麻药扩散。TLF分为前、中、后3层：前层位于QL前面，在内侧和腰大肌腱膜融合，在外侧和腹横筋膜融合；中层位于竖脊肌和QL之间，并在QL外侧缘与前层愈合；后层位于QL后面，包裹着竖脊肌，并在竖脊肌外侧缘与中层愈合。因此，注射在QL周围的局麻药可通TLF及腹横筋膜向腹横肌平面和胸椎旁间隙扩散，达到TAPB和椎旁阻滞的镇痛效果。TLF不仅作为局麻药扩散至胸椎旁间隙的通道，本身具有高密度交感纤维网络和机械感受器，也被认为是导致QLB效应的另一个主要成分[10]。

目前有关文献共报道了4种QLB方法，作者分别用了不同的命名来描述每种阻滞。根据QLB方法公布的时间顺序，分别为QLB1、QLB2、经QLB和QL内阻滞[11]。El-Boghdadly等[12]认为，基于针尖相对于QL的位置而不是发布顺序或针轨迹命名QLB更合乎逻辑，交流上更容易。QLB1注射点位于QL外侧，因此被称为侧路QLB。根据该法则，QLB2注射点在QL和竖脊肌之间，被称为后路QLB。经QLB注射点位于QL和腰大肌间的筋膜间隙，被称为前路QLB。进针路径和针尖位置都被认为与局麻药在不同路径QLB后的扩散有关[12]，因此分别比较和分析其对镇痛效果的影响具有重要意义。本研究选用后路和前路QLB联合PCIA行多模式镇痛，结果显示两种入路QLB可为剖宫产患者提供相似的镇痛效果，患者对术后镇痛均满意，且镇痛相关不良反应发生率比较差异无统计学意义，提示两种方法的阻滞范围均能满足患者镇痛需求且差别不大。剖宫产切口产生的躯体痛涉及的感觉平面为T12～L1，而子宫收缩产生的内脏痛涉及的感觉平面为T10～L1[13]。Carline等[14]通过在尸体上注射染料观察扩散情况，发现侧路、后路和前路QLB均能扩散至TAPB包含的神经，侧路和后路QLB有时还沿TLF向上扩散至椎旁间隙，前路QLB则更易扩散至L1～L3椎旁。Ueshima等[9]报道，后路QLB可产生T7～L1平面的镇痛作用，前路QLB可产生T10～L4平面的镇痛作用。

进一步分析结果显示，与前路QLB相比，后路QLB操作时间缩短。后路QLB局麻药注射在QL和竖脊肌间的腰筋膜三角，该入路较其他入路针尖位置更表浅，穿刺路径更短，超声图像更易获取；患者在仰卧位下就能实现操作，行对侧QLB时不用变换体位，故用时较短。相反，前路QLB穿刺位置比较深，获得清晰的“三叶草”结构超声图像相对困难；操作时患者需取侧卧位，此时患者腰麻平面还没有消失，摆放侧卧位费时费力，行对侧QLB时需重新摆放侧卧位，进一步延长了操作时间。另外，后路QLB针尖与腹膜之间隔着QL，操作更安全，可有效避免腹膜内注射和腹腔脏器损伤的风险[7]。而实施前路QLB时，穿刺位置深，导致器官损伤等风险较高。考虑到腰丛分支在腰大肌和QL之间走行，前路QLB对下肢也有阻滞作用[15]，所以出现下肢肌力减弱的风险也较大。由于超声的应用，操作的安全性得到显著提升。本研究中两组均未见感染、血肿、局麻药不良反应、腹腔脏器损伤等并发症发生，这也可能与研究所选样本量较小有关。

综上所述，前路QLB和后路QLB可为剖宫产患者提供等同的术后镇痛效果，但后路QLB操作时间短，安全性高，患者体位更舒适，更值得在临床上推广。