基于社区的2 型糖尿病周围神经病变中医证候特征及发病因素调查分析*

胡 航，尤良震，林逸轩，江爱娟，申国明△

（1. 安徽中医药大学，安徽 合肥230038；2. 安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥230031）

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）为糖尿病最常见的慢性并发症之一，临床表现以感觉过敏和感觉缺失为主，可表现为蚁行感、针刺样疼痛、麻木、发凉等症状。DPN 发病率高，无特效治疗方法，患者截肢风险高，严重影响着糖尿病患者的生活质量。本调查以社区人群为研究对象，对189 名糖尿病周围神经病变患者进行了中医辨证分析和临床资料收集，以探讨该病的中医证候分布特点，为DPN 的基层中医药防治提供证候学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究于2018 年1 月-2018 年12月，在合肥市铜陵路与三里庵社区卫生服务中心随机选取400 名2 型糖尿病患者进行横断面调查。年就诊3 次及以上的2 型糖尿病患者作为对象调查对象。

1.2 糖尿病诊断标准 诊断标准参照WHO1999 年诊断标准：具有糖尿病的症状，且在任何时间血浆葡萄糖的水平≥11.1 mmol/L；空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L；糖耐量实（OGTT）OG-TT2hPG 水平≥11.1 mmol/L。满足以上一个条件即可。

1.3 调查方法 利用社区内居民建立的健康档案，查找符合纳入标准的T2DM 患者。运用电子通讯、海报等方式，招募自愿参加的患者进行中医证候学调查，调查员使用统一的调查问卷收集相关的信息。调查内容包括患者的年龄、性别、糖尿病病程、身高、血压、体质量、空腹血糖、糖化血红蛋白、餐后2 小时血糖等客观指标以及糖尿病视网膜、周围血管并发症情况。对调查结果进行中医证候的分型以及气阴两虚夹痰瘀证的发病因素分析。

1.3.1 周围神经病变筛查 采用密歇根神经病变筛选法（Michigan neuropathy screening instrument，MNSI），根据足外观、踝反射及大拇趾振动觉（128Hz 音叉）进行评分。足外观正常记0 分，不正常（畸形、皮肤干燥、胼胝、感染）记1 分，有溃疡再加1 分；踝反射正常记0 分，重叩击出现记0.5 分，消失记1；大拇趾振动觉正常记0 分，减弱记0.5 分，消失记1 分。总分为8 分，MNSI 评分>2 分诊断为DPN。

1.3.2 病情分级 采用多伦多临床评分系统（Toronto clinical scoring system，TCSS）：①神经症状分：足部疼痛，发麻，针刺感，无力，共济失调，上肢症状；出现一项记1 分，无为0 分。②神经反射分：膝反射，踝反射；每一侧反射消失2 分，减退1 分，正常0 分，最高为4 分。③感觉功能检查分：针刺感，温度觉，轻触觉，振动觉，位置觉；每出现一次异常记1 分，无异常0 分。总分为0～5 分者不存在DPN，6～8 分者为轻度DPN，9 ～11 分 者 为 中 度DPN，12 ～19 分 者 为 重 度DPN。

1.3.3 中医证候辨证 依据《中医诊断学》[2]对糖尿病周围神经病变患者进行辨证分型。分为气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、痰湿证、火热证与血瘀证。

1.3.4 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合糖尿病周围神经病变纳入标准者（MNSI 评分>2）；（2）能够接受问卷调查，配合完成相关实验室检查；（3）自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：（1）合并有心血管、肺部、肝脏、肾脏、造血系统等非糖尿病导致的严重疾病者；（2）严重原发性疾病及精神疾病患者；（3）合并糖尿病严重或急性并发症者；（4）其他原因引发的周围神经病变；（5）妊娠期或哺乳期妇女；（6）调查问卷空缺内容＞20%者。

1.4 统计学方法 所有资料输入SPSS 23.0 数据库，定性资料的描述用构成比和率、比较用χ2检验，对初步分析后有统计学差异的变量采用多因素logistic 分析，P＜0.05 表示其差异有统计学意义。

1.5 伦理及质量控制原则 研究符合医学伦理要求，并得到各社区居委会许可。相关研究人员在研究前参加相关研究规范培训，了解研究中所用测量工具的填写标准及测量方法。

2 结果

2.1 一般情况 本研究一共调查了400 例糖尿病患者，其中189 例患者符合DPN 的表现，发病率为47.25%。根据多伦多量表得分将189 名DPN 病人分为轻、中、重3 组，其中，轻度DPN 为47 例（24.86%）、中度DPN93 例（49.20%）、重度DPN49 例（25.92%）。189 例T2DM 合并DPN 患者中，女性103 例占54.49%，男性86例占45.51%；年龄51～88 岁，平均年龄（69.74±8.23）岁；病程1～20 年，平均病程（9.43±3.54）年；体质量指数18.37～31.25 kg/m2，平均体质量（24.46±1.89）kg/m2；空腹血糖5.3～12.8 mmol/L，平均值（8.34±1.51）mmol/L；餐后2 h 血糖7.0～20.1 mmol/L，平均值（11.34±2.30）mmol/L；HbA1c 4.1～8.8%，平均值（6.39±1.7）%。

2.2 中医单证分布情况 中医单证出现频率依次为气虚证102 例（53.96%）、阴虚证89 例（47.08%）、血瘀证69 例（36.5%）、痰湿证49 例（25.92%）、血虚证44 例（23.28%）火热证40 例（21.16%）、阳虚证21 例（11.11%）。不同病情组间血虚证、阳虚证、火热证、痰湿证、血瘀证的频率比较有显著性差异（P＜0.05），其中除火热证外，其余均在上升。气虚证、阴虚证差别不明显（P>0.05）。见表1。

表1 中医单证的出现率与病情分级的关系 n（%）

2.3 病情分级与中医证候分布相关性

2.3.1 证型组合形态与病情分级的关系 189 例患者中表现为单一中医证型30 例（15.87%），复合证169（84.13%），不同病情组单证复合证构成比有统计学意义（χ2=146.272，P＜0.05），轻度患者以单证多见，中度复合证多见为93.55%，重度患者复合证频率为100%。见表2。

表2 病情分级与证型组合形式的关系 n（%）

2.3.2 证型组合与病情分级的关系 气阴两虚证25例（13.22%）、气虚火热证15 例（7.93%）、气虚证11例（5.82%），阴虚证、气阴两虚夹瘀证各10 例（5.29%），气虚火热夹痰证、阴阳两虚夹瘀证各9 例（4.76%），阴血亏虚夹痰证、气虚痰湿证、气虚血瘀证各8 例（4.23%），阴血亏虚证、阴血亏虚夹瘀证各7例（3.7%），阴虚血瘀证、气虚血瘀夹痰证、气虚痰湿夹瘀证、气血两虚夹瘀证均5 例（2.65%），血虚证、阳虚血瘀证、气虚火热夹瘀证、阳阳两虚夹痰证各4 例（2.11%）。另外，火热证、痰湿证、痰湿血瘀证、火热血瘀证、气血亏虚证、痰湿火热证均不到4 例。轻度DPN 患者气虚证与气虚火热证频率最高，均为8 例（4.23%），其次为气阴两虚证7 例（3.70%）与阴虚证6例（3.17%）。中度DPN 患者频率最高的为气阴两虚证17 例（8.99%），其次为气虚火热夹痰证9 例（9.68%）。重度DPN 患者阴阳两虚夹瘀证频率最高均为10 例（5.37%），且不同病情组的证型构成比有统计学意义（χ2=161.040，P＜0.05）。见表3。

2.4 阴阳两虚夹痰瘀证患者发病因素的logistic 回归分析 以是否发生阴阳两虚夹痰瘀证为因变量，单因素分析有统计学差异的变量进入多因素logistic 回归分析，用单因素分析了患者性别、年龄、病程、腹型肥胖率、吸烟率、饮酒率、心率、收缩压、舒张压、每天运动时长、患者受教育程度、多伦多量表得分、空腹血糖、糖化血红蛋白、餐后两小时血糖、尿酸以及是否并发高血脂、高血压、糖尿病视网膜病变和糖尿病周围血管病变，表4 示，年龄、病程、多伦多量表得分在两组间比较差异有统计学意义P＜0.05；表5 示，将上述3 项变量进入多因素logistic 回归分析，结果显示，糖尿病病程、患者年龄（P＜0.05），提示病程、年龄和多伦多量表得分可能是阴阳两虚夹痰瘀证型的独立危险因素。

表3 证型组合形态与病情分级的关系 n（%）

表4 阴阳两虚夹痰瘀与其他比较（x±s）

3 讨论

糖尿病周围神经病变在中医多见于“痹证”“痿证”“痛证”等疾病的论述中，随着西医辨病与中医辨证相结合的中西医结合临床思维模式广泛应用，出现了多种糖尿病周围神经病变的中医辨证分型[3-7]，但目前尚无统一的辨证标准。我们选择的基础证候主要分为气虚证、血虚证、火热证、血瘀证、阳虚证、阴虚证、痰湿证，在此基础上设立单证诊断，然后进行证候组合。

本研究显示，DPN 的中医证候中气虚证和阴虚证在不同病情分组间差别没有统计学意义（P>0.05），其余5 种中医证候在不同组间有统计学意义（P＜0.05），且随着病情的加重阳虚证、痰湿证、血瘀证及血虚证的出现频率在上升，痰湿证与血瘀证变化幅度较高，火热证在下降，提示气虚证、阴虚证可能作为主要矛盾贯穿于DPN的不同病情阶段，痰湿证与血瘀证会随着病情进展频率上升明显，多数医家把糖尿病周围神经病变的病机概括为本虚标实[8]，虚在于气虚、阴虚，终致阴阳两虚，此为本；实则在痰、在瘀，痰瘀互结阻络为标，在糖尿病发生发展过程中，阴虚燥热日久，伤阴耗气，导致气阴两虚。有学者认为[9]糖尿病阴虚是基础，气虚是糖尿病慢性病程中的主要因素，气虚而运血无力、运化无力，血循滞涩，血脉不畅，生痰致瘀，痰瘀互结，痰瘀蕴积日久，邪盛伤正，阴阳气血俱虚。

本研究还显示血瘀证、痰湿证、阳虚证跟病变程度有明显的关系，病情越严重发生阳虚证、痰湿证和血瘀证的发病率越高，特别是血瘀证在重度患者中发病率占到了87.75%，提示血瘀证的发生跟病情进展有明显的相关性，重度DPN 患者血瘀证频率极高。尹氏[10]所做的2 型糖尿病患者中医证型与糖尿病慢性并发症关系的探讨显示，血瘀证的发生率与糖尿病慢性并发症的发生率以及中医证型的变化均有密切关系。基础研究已明确DPN 患者可能存在血流淤滞的状态[11-13]，特别表现在全血的黏度低、红细胞聚集指数、红细胞滤过指数及血沉升高等方面[14]。文献报道血瘀证的出现频率38%～89%[3-5]。

本研究以社区DPN 患者为研究对象，统计了不同病情分级与中医证候的关系以及阴阳两虚夹痰湿证发病因素分析。结果显示，轻度患者以单证为主、中度、重度患者复合证频率高，发病率最高的证型气阴两虚证，以中度DPN 患者最多见，阴阳两虚夹痰夹瘀证仅出现在重度患者中，且年龄，病程以及多伦多量表得分高低是其发生的危险因素，提示随着疾病病程的增加以及患者年龄的增高，病情越复杂，中医证型也呈现虚实错杂的特点，这与国内部分研究结果相似[3，15-16]，DPN 的中医证候变化会从早期阴虚燥热转变为阴阳两虚夹瘀夹痰。病机发展是气虚→阴虚→痰瘀的趋势[17]，从糖尿病周围神经变病病程演变来看，一方面，随着糖尿病患者年龄增高，本身的生理状态更易转化为阴阳两虚的特点，另外，病久伤阴耗气，气阴两虚，气虚则推动血循无力，血脉不畅，出现瘀血阻滞；另一方面，气虚致脾胃运化无力，水湿积聚，变生痰饮，二邪相合则痰瘀互结，气虚致痰瘀等病理产物无法代谢排出，衍生湿毒，间或夹杂瘀毒，形成痰瘀毒胶结叠加的病理状况。相关研究也有同样的观点，吕仁和[18]认为，DPN 早期气阴两虚、夹有瘀血阻络；中期肝肾阴虚、血脉瘀阻；晚期脾肾阳虚、痰瘀阻络，早、中、晚证候变化有从气虚往阳虚血瘀的变化趋势，还有研究[19]通过基因技术证明糖尿病周围神经病变的易感基因ApoE 基因的E3/E4 及E4/E4 基因型及E4等位基因，其在气虚血瘀证及痰瘀阻络证患者中分布更多，提示糖尿病周围神经病变的发生可能与中医的气虚、痰浊及瘀血密切相关。

DPN 是在糖尿病的常见并发症，糖尿病在中医则属于消渴病，消渴日久、脾运失健、气阴两伤的基础上出现久病入络、络脉瘀阻的病变表现。气阴两虚是糖尿病周围神经病变的主要病理基础，痰瘀阻络是糖尿病周围神经病变的发病关键[20]。本资料显示的中医证候变化也符合这一发展规律，但所选取的病例数有限，可能不能完全正确的反应疾病变化过程中中医证候的转变规律，更进一步的中医证候特征分析还有待进一步研究与探讨。