4028 例类风湿关节炎患者中医证候回顾分析*

许 飞，唐超炫，周文强，肖勇洪，熊光轶，吴晶金，张 玲，，彭江云，△

（1. 云南中医药大学，云南 昆明650500；2. 云南省中医医院/云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明650021）

类风湿关节炎[1]（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵蚀性关节炎为主要临床表现的慢性自身免疫性疾病，以对称性多关节炎为其特征，常累及手、腕、肘、膝、踝及足关节等。若未能规范治疗，病情渐进性发展加重，可导致受累关节骨质破坏，最终使患病关节强直、畸形，甚至丧失功能。本研究通过回顾性分析云南省中医医院风湿病科2009 年1月-2018 年12 月4 028 例RA 患者住院病历，对其中医证候的分布规律情况总结分析，以探讨其分布规律。

1 资料与方法

1.1 病例来源 本研究收集2009 年1 月-2018 年12 月在云南省中医医院/云南中医药大学第一附属医院风湿病科住院治疗的RA 患者病历资料。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准[2]参照1987 年美国风湿病学会（ARA）类风湿关节炎诊断标准。

1.2.2 中医病证诊断标准 参考王承德等编著《实用中医风湿病学》[3]，国家中医药管理局医政司《22个专业95 个病种中医诊疗方案》[4]，并结合云南省中医医院风湿病科RA 诊疗方案，将RA 分为以下8个证候：风寒湿痹证、风湿热痹证、痰瘀痹阻证、气血亏虚证、肝肾亏虚证、寒热错杂证、气阴两虚证、肾虚寒凝证。

1.2.3 纳入标准 符合RA 的西医及中医的诊断标准；第一诊断为RA；病历资料完整。

1.2.4 排除标准 不符合RA 的西医及中医的诊断标准；第一诊断不是RA；病例资料不完整。

2 方法

2.1 研究方法 将所有纳入研究的RA 患者病历资料记录于预先设计的病-证调查表中，内容包括性别、年龄、病程及中医证候。为保证录入数据的准确性，将由专人进行录入，双人进行审核。审核无误后数据进一步汇总、筛选，建立电子数据库。

2.2 统计学方法 本次调查结束后，将收集的数据进行汇总、筛选，建立数据库，采用SPSS17.0 统计软件进行统计学处理，计数资料用χ2检验，多组计量资料采用单方向方差分析，P＜0.05 为统计学有意义。

3 中医证候总体分布情况

本研究共纳入4028 例RA 患者的病历资料，其中男性798 例，占19.8%，女性3 230 例，占80.2%。在4 028 例患者中，风寒湿痹证2118 例（52.6%）、风湿热痹证646 例（16.0%）、痰瘀痹阻证87 例（2.2%）、气血亏虚证191 例（4.7%）、肝肾亏虚证366 例（9.1%）、寒热错杂证600 例（14.9%）、气阴两虚证4 例（0.1%）、肾虚寒凝证16 例（0.4%）。4 028 例RA 患者不同年龄段、不同性别、不同病程与中医证候分布情况，见表1、表2、表3。

表1 4028 例RA 患者不同年龄段中医证候分布情况 n（%）

表2 4028 例RA 患者不同性别与中医证候分布情况 n（%）

表3 4028 例RA 患者不同病程与中医证候分布情况 n（%）

4 讨论

RA 归属于中医“痹证”“痹病”等范畴，中医诊断为“尪痹”[1]。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《类证治裁·痹症论治》云：“诸痹，风寒湿三气杂合，而犯其经络之阴也。风多则引注，寒多则掣痛，湿多则重着，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪气所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”指出RA 由正气内虚，风寒湿等外邪侵袭，痹阻于关节经络所致。《医林改错》提出“痹症有瘀血说”，痹久累及脏腑，以致肝脾肾等脏腑亏虚，气血生化乏源，痰饮、瘀血内停，故而易出现肝肾亏虚、气血亏虚、痰瘀互结等证。

本次调查研究结果显示，在4 028 例患者中，中医证候分布情况为：风寒湿痹证（52.6%），风湿热痹证（16.0%），寒热错杂证（14.9%），肝肾亏虚证（9.1%），气血亏虚证（4.7%），痰瘀痹阻证（2.2%），肾虚寒凝证（0.4%），气阴两虚证（0.1%）。由此可见，云南地区RA 患者活动期以风寒湿痹证为主要临床证候；并提示RA 虽以正虚感邪为关键病机，但活动期以邪气为急，故临床证候以实证居多，虚证次之，其中实证分布频率由高到低排序为：风寒湿痹证、风湿热痹证、寒热错杂证、痰瘀痹阻证；虚证分布频率由高到低排序为：肝肾亏虚证、气血亏虚证、肾虚寒凝证、气阴两虚证。

RA 可发生于任何年龄，其发病率随着年龄的增长而不断升高[5]。本次研究显示RA 患者的年龄段主要集中在40～70 岁，发病平均年龄（55.37±13.12）岁；证候与不同年龄阶段的关系总结如下：10～40 岁RA患者其证候主要是：风寒湿痹证、风湿热痹证、寒热错杂证；41～60 岁RA 患者其证候主要是：风寒湿痹证、风湿热痹证、寒热错杂证、肝肾亏虚证，气血亏虚证；61～80 岁RA 患者其证候主要是：风寒湿痹证、风湿热痹证、寒热错杂证、肝肾亏虚证，气血亏虚证、痰瘀痹阻证；80 岁以上RA 患者其证候主要是：风寒湿痹证、肝肾亏虚证、气血亏虚证。通过对以上各年龄段证候的分析可知：风寒湿痹证可出现于任何年龄段，而随着年龄的不断增加，肝肾亏虚证、气血亏虚证、痰瘀痹阻证的患者逐渐增多，此证候的变化与中医基础理论相符合，正如《素问·上古天真论篇》中云：“女子七岁肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。丈夫八岁肾气实，发长齿更……八八则齿发去”《素问·阴阳应象大论》篇曰：“年四十，阴气自半也……”青壮年者，体质壮实正气充足，一旦感邪，正气能够奋起与之抗争，故多表现为实证。随着年龄的增长，人之脏腑渐衰、气血化生乏源，进而使筋骨关节失于濡养而致痹，故RA 疾病早期以实证为主，后期往往以虚证为主要病机。

根据相关流行病学研究显示，RA 的发病率女性高于男性，男女患病比例为1 ∶4[6-8]。而本次研究亦显示（见表2），RA 的中医证候在性别的分布方面存在显著差异，且差异具有统计学意义（P＜0.05），男女病例大概为1 ∶4，与流行病学调查相符。

本次研究RA 患者平均病程为（8.17±8.12）年（见表3），因活动期RA 患者主要是由于风寒湿热等邪侵袭机体，留滞筋脉，致筋脉痹阻而发病，因此本研究显示各病程住院RA 患者以风寒湿痹证、风湿热痹证、寒热错杂证较为多见。病程迁延日久，耗伤正气，以致气血亏虚，筋骨失于濡养；或久病阳虚，无以推动气血、津液运行，而致瘀血、痰湿内停，日久则出现痰瘀痹阻之证。

通过以上分析可知，RA 好发于女性，年龄集中于40 岁以上，病程长；因本次研究病例均来自RA 患者住院部既往病例，其患者多处于病情活动期，故证候以偏实证为主，风寒湿痹证、风湿热痹证、寒热错杂证在RA 患者中医证候中总占比较大，与团队前期针对云南地区RA 中医证候流调研究结论基本一致[9]。RA患者活动期以邪实为主要矛盾，故RA 活动期以祛风散寒、清热除湿、温经通络止痛为基本法则，辅以补虚之品；病程日久则以脏腑亏虚、气血不足、筋脉失养为主要矛盾，故RA 缓解期以补益肝肾、健脾养血为基本法则，辅以祛邪之药；病程中，每易兼夹痰湿、瘀血等病理产物而使病情加重，故遣方用药当不忘兼症而加减用药。因此，RA 的中医治疗应以“急则治其标、缓则治其本”为基本原则，紧遵“因地制宜、因时制宜、因人制宜”之理论，结合云南地区风寒湿证为主要证候的特点，在云南地区针对该证候开展中医药防治RA 的理论与临床研究具有重大意义。团队前期研究针对云南地区RA 的主要病机创新性提出“阳虚邪凑”的中医理论[10-11]；并总结出吴生元教授治疗RA 风寒湿痹证之经验方-温阳通络方运用于临床，相关临床研究及实验室研究均提示温阳通络方（蠲痹颗粒）治疗RA 风寒湿痹证具有良好的临床疗效及安全性[12-22]，均提示“温阳通络法”治疗RA 在云南地区具有较大的临床价值，当进一步研究并推广。