急性有机磷农药中毒标准化洗胃方案在基层医院实施效果评价

董书培

（徐州市贾汪区人民医院急诊科，江苏 徐州 221011）

急性有机磷农药中毒（acute organophosphors pesticide poisoning，AOPP）在基层医院急诊科是死亡率较高的比较多见的急性口服药物中毒情况，轻生自杀主动服毒案例较多，有机磷农药短时间大量进入人体造成神经系统系列严重损害[1]。洗胃是挽救AOPP患者生命的有效措施，近年来，临床上对洗胃置管途径、洗胃方法的相关研究较多，但目前尚无统一规范的AOPP洗胃操作流程和方案出台[2]。为提高救治成功率，我们遵循循证护理工作模式，在急救工作中参照上级医院同行的临床研究成果，对AOPP患者实施标准化洗胃方案，临床实施效果显示，患者洗胃成功率明显提高，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取徐州市贾汪区人民医院急诊科2 0 1 6年01月～2019年04月自杀服毒就诊并接受洗胃抢救的48例AOPP患者，随机分为观察组和对照组各24例。其中，对照组男8例，女16例；年龄16～78岁，平均（43.12±10.36）岁；药物种类：乐果3例，敌敌畏20例，甲拌磷（3911）1例。平均中毒时间（51.02±11.73）min，平均服药量（201.15±57.87）mL，乙酰胆碱脂酶抑制程度（45.32±4.22）%。观察组男9例，女15例；年龄21～78岁，平均（44.34±6.72）岁；药物种类：乐果3例，敌敌畏20例，甲拌磷（3911）1例。平均中毒时间（49.18±12.14）min，平均服药量（204.22±56.32）mL，乙酰胆碱脂酶抑制程度（44.87±4.11）%。两组患者一般资料比较无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组

患者入院后实施传统洗胃操作：（1）经初步评估后取头偏侧平卧位，经鼻或者口置入适宜管径的一次性透明硅胶胃管，置管成功后妥善固定，连接电动洗胃机，选择30～35℃温水作为洗胃液，判断设置适宜的吸引压力参数，单次注入水量为500～1000 mL[3]。（2）反复抽吸冲洗至冲洗液澄清无味后拔除胃管，拔管后要观察患者口腔或者鼻腔黏膜情况并妥善安置，根据医嘱执行阿托品化治疗方案，密切观察阿托品化时间、阿托品用量及乙酰胆碱酯酶恢复时间，记录患者病情变化[4]。（3）患者如再次出现大蒜味，再次置管洗胃至无味后停止并拔管。

1.2.2 观察组

遵照实施标准化洗胃方案：（1）首先全面评估，判断患者意识状态，立即实行洗胃，禁止催吐，取左侧卧位，头低足高。（2）在口腔和鼻腔粘膜无损伤和病变情况下，首选经口腔置管洗胃，置管长度比标准增加5 cm，对于意识不清先置牙垫或者张口器，再行置管[5]。（3）重度昏迷或者并发呼吸衰竭者借助喉镜置入气管插管和胃管，气管插管连接呼吸机，胃管连接洗胃机后首先抽出胃内容物，留取标本送检。（4）根据服毒量和胃内容物压力将洗胃机设置适宜压力范围，连续冲洗至洗出液澄清无味，单次生理盐水注入量为200～300 mL。（5）洗胃结束后妥善留置胃管，注入活性炭悬液（活性炭50 g+温水200 mL配制）后拔除胃管[6]。（6）将一次性透明硅胶胃管前段10 cm范围内剪开6个直径为0.4 cm的小孔，石蜡油润滑前段，经鼻腔置入深度55～70 cm，置入后连接负压吸引器。适当约束患者肢体，防止拔管意外。每隔1h抽吸胃液，有机磷农药测定结果如果仍为阳性，继续给予洗胃，每次注入1000～3000 mL生理盐水，连续3次检测结果显示阴性后拔除胃管[7]。（6）拔除胃管前注入导泻剂，首次导泻使用大黄20 g+温水100 mL，之后大黄量减半，每隔12 h导泻一次。

1.3 观察指标

观察记录患者的胃管置管一次成功情况，首次洗胃时间，洗胃后注意观察患者阿托品化出现时间，阿托品用药总量及乙酰胆碱酯酶恢复正常时间，观察中间综合征（IMS）以及迟发性周围神经病（OPIDPN）反跳发生率，以及口鼻腔粘膜破损、胃出血、腹痛腹胀等洗胃不良反应发生情况[8]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件数据分析，计数资料以例（率）表示，无序变量比较采用x2检验，有序变量采用秩和检验，计量资料以（±s）表示，两组比较采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者置管及并发症比较

观察组一次性置管成功率明显高于对照组，观察组IMS、OPIDPN反跳及洗胃不良反应发生率明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者置管及并发症比较[n（%）]

2.2 两组患者洗胃和用药效果比较

观察组首次洗胃完成时间、平均治疗时间均明显低于对照组；观察组平均阿托品化时间、乙酰胆碱酯酶恢复正常时间、阿托品用药总量均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者洗胃和用药效果比较比较（±s）

表2 两组患者洗胃和用药效果比较比较（±s）

组别 例数 首次洗胃完成时间（min） 平均治疗时间（d） 平均阿托品化时间（min） 乙酰胆碱酯酶恢复正常时间（d） 阿托品用药总量(mg)观察组 24 22.34±3.12 9.62±1.34 156.24±17.82 8.52±1.22 86.62±7.64对照组 24 32.46±1.15 11.26±2.05 202.43±20.55 10.33±1.75 123.76±10.05 t--14.9097 -3.2805 -8.3192 -4.1566 -14.4126 P-＜0.0001 0.0020 ＜0.0001 0.0001 ＜0.0001

3 讨 论

急诊科常见AOPP中毒多为经口进入，误服或主动口服（见于轻生者），其中自杀服毒占绝大多数。AOPP口服毒物后多在10分钟至2小时内发病，急性中毒患者表现的胆碱能兴奋或危象为有机磷对神经系统的系列伤害，部分患者会出现反跳，表现为中间综合征（IMS）以及迟发性周围神经病（OPIDPN），因此，AOPP患者病情危重、变化迅速、救治困难、死亡率高[9-10]。

根据急诊统计，近年来我院急诊科年平均救治AOPP患者呈降幅趋势，经分析，其中洗胃不彻底因素导致的病死患者约占20%[11-12]。我们在临床工作中参照国内外相关研究和报道，不断对口服药物中毒的置管途径、洗胃液的选择、洗胃液的温度、洗胃方法等方面进行不断改进和研究。本研究参照郑敏[13]急性有机磷农药中毒患者标准化洗胃方案的建立及实施研究报道，研究主题针对AOPP洗胃不彻底的问题，对洗胃相关措施进行了技术改进，如AOPP采取不催吐，首次经口洗胃，延长置入洗胃管长度到5 cm左右，改变传统平卧位为左侧卧位，头低足高位，经口洗胃结束注入活性炭后拔除胃管，经鼻留置胃管少量重复洗胃，洗胃液也由温水改为生理盐水。洗胃同时结合导泻剂，将传统导泻剂20%甘露醇改为活性炭吸附和大黄水导泻，克服了传统大量清水洗胃易引起低钠血症、血压下降、组织水肿、其他器官功能障碍的缺陷[14-15]。

规范实施方案后统计结果表明，AOPP患者洗胃一次置管成功率明显提高，患者首次洗胃所需的平均时间、阿托品化出现平均时间及乙酰胆碱酯酶恢复正常所需时间，以及患者平均治疗住院时间均明显较对照组缩短，阿托品总用药量也比对照组明显减少，IMS、OPIDPN反跳及洗胃不良反应发生率明显降低。

综上所述，临床AOPP洗胃操规范方案的执行，对患者救治效果明显提高，不良反应明显减少，确保和促进了医疗护理安全和质量，有待于临床进一步验证和实践推广。