后腹腔镜肾囊肿去顶术与预留囊壁周边脂肪固定术临床对照观察

李伯全，康胜虎，王 蕊，崔小健

单纯性肾囊肿常见于50岁以上成人，是临床常见的良性病，随着年龄的增大，发病率逐渐增高[1]。后腹腔镜下肾囊肿去顶术作为目前治疗肾囊肿的常规方式，被广泛应用于临床，但术后仍有较高的复发率。因此，各种防止术后肾囊肿复发的技术也应运而生，其中包括硬化剂的应用、带蒂脂肪填塞囊肿残腔[2-3]、囊壁剥离、延长留置引流管的时间等。本文回顾性分析中国人民解放军联勤保障部队第983医院（原解放军第254医院）2006年5月—2016年10月采用后腹腔镜肾囊肿手术患者161例，其中86例采用预留部分囊壁，以结扎夹与周围脂肪固定的方式来预防和减少术后复发，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共161例，其中86例（A组）在去除囊壁时预先留出部分囊壁，与肾周脂肪以结扎夹固定；其余75例（B组）进行单纯腹腔镜下肾囊肿去顶减压术。术前均行B超、肾脏CT平扫及增强、IVP(静脉尿路造影)等检查，诊断为单纯性肾囊肿，与肾脏集合系统不相通。A组患者男性53例，女性33例，平均（57.46±12.55）岁，体质量指数（BMI）平均（24.43±4.10）kg/m2，单发囊肿36例，多发囊肿50例，囊肿位于左侧51例，右侧35例，囊肿位于上极36例，中极22例，下极28例，囊肿直径平均（6.84±0.72）cm，52例表现为腰痛，发现囊肿增大23例；B组患者男性45例，女性30例；平均（59.55±10.73）岁，BMI指数平均（25.48±.3.79）kg/m2，单发囊肿29例，多发囊肿46例，囊肿位于左侧42例，右侧33例，囊肿位于上极28例，中极28例，下极19例，囊肿直径平均（6.58±1.59）cm，49例表现为腰痛，发现囊肿增大31例。两组年龄、性别、BMI、囊肿数目、侧别、囊肿位置以及大小、腰痛等临床表现，无统计学差异。

图1 箭头所示为预留囊壁长约1 cm

1.2 手术方法 气管插管全身麻醉，完全健侧卧位，垫高腰部。常规制备腹膜后空间，建立三操作通道。打开肾周筋膜，游离肾脏并找到肾囊肿部位。A组分离囊肿表面肾周脂肪及结缔组织至囊壁边缘，尽量保存囊壁周围组织并适当游离以便固定。切开囊壁，放出囊液并吸尽。距肾实质约0.5 cm切除囊壁，去除囊壁时在周边三点预留出部分囊壁，以Hemo-lock结扎夹与周围脂肪固定（图1、2）。B组单纯行囊壁切除。妥善止血，检查囊内无新生物、无漏尿。通过操作通道取出囊壁送病理。常规腹膜后放置引流管。

1.3 统计学方法 资料运用SPSS18.0软件进行统计学分析，分类数据采用卡方检验，连续变量采用独立样本t检验，P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，无中转开放。病理结果均为单纯性肾囊肿。两组术后各项指标比较详见表1。两组手术时间、术中出血量、术后住院时间比较，无统计学差异。两组均有数例术中分离时出现小的腹膜破损，予结扎夹夹闭后手术顺利进行。术后均未发生继发出血、感染、漏尿等并发症。术后引流量少于20 mL，术后2～3天复查彩超无渗出，予以拔除引流管。平均住院时间均在5天左右。术后均进行了B超、CT检查，随访3～24个月，平均14.5个月。复查彩超，囊腔基本消失或完全消失为治愈。囊肿明显缩小后直径再增大或囊肿消失后再出现为复发，A组无复发，B组5例复发。

图2 箭头所示为预留囊壁与肾周脂肪边缘以血管夹夹闭

表1 两组患者术后指标比较

3 讨论

肾囊肿是肾实质相对常见的疾病，普通人群的发病率在10%左右[4]。随着年龄的增大，发病率有增高趋势，40至60岁的人群发病率增加至30%[5]。虽然肾囊肿的发病原因目前仍不明确，但男性的发病率明显高于女性[3]。近年来，随着超声以及CT等诊断工具的应用增长，越来越多的肾囊肿被诊断出来。绝大多数肾囊肿患者无症状，除非出现症状或产生结石、高血压、囊内出血、上尿路梗阻甚至肾功能衰竭等并发症时，才需要进行处理[6]。在腹腔镜应用于肾囊肿的治疗之前，超声引导下囊肿穿刺抽液、注入硬化剂，由于其非侵入性和治疗简便，曾作为肾囊肿治疗的首选方式，但其复发率较高，达72%[7]。1992年，Hulbert及其团队首次报道了腹腔镜肾囊肿去顶术相较于传统开放手术的优势[8]，目前腹腔镜肾囊肿去顶术已公认为治疗肾囊肿的最佳方法之一。

腹腔镜肾囊肿去顶术有两种手术途径，即经腹腔、经后腹膜腔。文献报道认为，对于单纯性肾囊肿，经后腹膜腔去顶术可减少腹膜炎的风险，术后腹痛较经腹腔途径少，同时手术时间较经腹腔途径短，可作为肾囊肿治疗的首选[9]。近年来亦有单孔腹腔镜治疗肾囊肿的报道[10]。

术后囊肿复发是评价手术成功与否的一个重要标准。虽然腹腔镜肾囊肿去顶术具有安全有效、创伤小、术后恢复快等优点，但术后随访复发率仍高达19%[11]。肾囊肿去顶后，与肾脏相连的残余囊壁在囊肿的复发过程中可能起到了重要的作用，仍具有分泌功能的残余囊壁自我对合或与周围组织粘连，就形成了新的囊肿[12]。为了取得更高的成功率，文献报道了各类阻止术后复发的措施，如经腹途径利用大网膜填塞、经后腹腔途径利用肾周脂肪填塞或利用止血纱布、明胶海绵等人工材料进行填塞、残余囊壁边缘使用钛夹等。虽然各类报道取得的成果令人振奋，但样本量以及长期随访数据的不足饱受质疑。Lai等[13]人通过对251例腹腔镜肾囊肿去顶术的患者进行对比分析，其中119例单纯进行了肾囊肿去顶术，135例采用了去顶加肾周脂肪填塞技术，结果发现，两者术后复发率存在显著差异，进行脂肪填塞后术后复发率明显降低，且未增加术后并发症等。

脂肪填塞囊肿残腔可以降低囊肿复发，文献报道了多种不同的方式。利用游离的带蒂脂肪瓣填塞囊腔并用缝线缝合固定，要求有好的缝合技术。同时术中缝合可能会增加出血风险，术后脂肪瓣可能因缝合牵拉出现脂肪坏死起不到预防复发的作用，一定程度也增加了手术时间。利用钛夹将囊壁切缘与周围脂肪组织固定，因钛夹咬合力稍差，组织较厚时会出现固定困难甚至脱落等可能。综合上述情况，我们将脂肪填塞囊肿残腔技术进行了改良，要点如下：（1）术中采用了Hemo-lock结扎夹将“预留”囊壁与周围组织夹闭的方法来预防肾囊肿复发，不但解决了缝合时的困难，同时与周边组织的固定变得简便牢靠。（2）在切除囊壁时，我们在残余囊壁周边三点处预留出部分囊壁与周边组织固定，长约1 cm，既能够保证囊壁去除的充分，又利于术中的固定。（3）周边的脂肪尽量只游离不去除，利于术后囊腔的脂肪填塞，范围至囊壁边缘处即可，防止游离过多影响脂肪血运。同时应用结扎夹固定残留囊壁与周边脂肪时，只与脂肪边缘固定，不游离脂肪瓣，防止术后脂肪瓣液化坏死。关闭气腹后，让囊腔被周边脂肪自然填塞。本组86例，术后去除引流管前复查彩超，均提示囊腔被不均质回声填充，提示囊腔被脂肪填塞效果良好。

目前有越来越多的新技术应用于肾囊肿的治疗，如肾窦或盂旁等复发率高的囊肿，有文献报道应用肾内钬激光逆行切开治疗有症状的肾窦囊肿可以取得较好的效果[14]；经皮输尿管镜下等离子柱状电极剥离术可以应用于单纯性肾囊肿的治疗[15]，但该类方法对临床技术及设备的要求更高，还不能完全取代传统腹腔镜下肾囊肿去顶术。

后腹腔镜肾囊肿去顶术中应用结扎夹固定预留囊壁与周边脂肪的方法，在预防肾囊肿复发方面效果显著，同时其具有操作简单、安全性高、创伤小及出血少等优点。对于内生型囊肿及盂旁囊肿等较易复发囊肿，应用本技术效果尤佳。