基层医院1979例急腹症的病种类型和诊治回顾性分析

周保东，徐宏磊，赵三鹏，王西墨

急腹症是临床常见的腹部疾病，特点是发病急骤，病情迅速进展，病因复杂多样。临床医生能否及时迅速地做出诊断、选择恰当的治疗方式将会直接影响患者的转归[1]。引起急腹症的常见病因有腹腔器官的炎症性病变、胸腹部创伤、急性消化道穿孔等。病史采集、体格检查、影像学检查（腹部平片、彩超及腹部CT等）是其常规诊断手段。对于病史不明确、症状体征不典型的患者，较易误诊漏诊，熟练掌握急腹症发病谱能的医生更易做出准确的诊断[2-4]。

本研究通过回顾分析天津医科大学总医院滨海医院收治急腹症的临床资料，总结急腹症的病种类型、目前诊治情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取天津医科大学总医院滨海医院2016年3月—2019年3月期间收治的1979例急腹症患者作为研究分析对象，男1096例，女883例；年龄4～102岁。其中，4～19岁46例（2.3%），20～39岁451例（22.8%），40～59岁590例（29.8%），60～79岁670例（33.9%），80～102岁222例（11.2%）。阑尾炎共590例，其中急性化脓性阑尾炎61例，急性单纯性阑尾炎231例，慢性阑尾炎急性发作35例，阑尾周围脓肿44例，急性阑尾炎伴腹膜炎211例，急性坏疽性阑尾炎8例，急性胆道疾病477例，其中胆囊结石伴急性胆囊炎376例，胆囊结石伴慢性胆囊炎24例，慢性胆囊炎急性发作40例，急性坏疽性胆囊炎10例，急性化脓性胆囊炎14例，胆总管结石伴胆管炎13例，急性肠梗阻477例，其中粘连性肠梗阻382例，消化道恶性肿瘤53例，特殊饮食所致肠梗阻22例，结肠冗长症8例，嵌顿疝7例，肠系膜上动脉狭窄2例，肠系膜动脉栓塞1例，肠系膜动脉栓塞伴肠坏死1例，肠系膜静脉血栓形成1例。急性胰腺炎153例，其中酒精中毒引起的胰腺炎39例，胆源性胰腺炎57例，高脂血症27例，饮食因素引起的胰腺炎18例，其他12例。妇科急症136例，其中急性盆腔炎34例，异位妊娠102例。急性消化道穿孔58例，其中胃穿孔9例，十二指肠溃疡伴穿孔49例。泌尿系结石39例，其中肾盂积水伴有肾输尿管结石梗阻1例，肾积水伴输尿管结石3例，输尿管结石22例，左输尿管结石13例。复合型腹部创伤38例，其中脾破裂12例，肝破裂7例，小肠破裂4例，结肠破裂1例，十二指肠破裂合并胰腺破裂2例，直肠破裂2例，合并盆腔骨折腹部创伤3例，合并颅脑损伤腹部创伤2例，合并胸部损伤的腹部创伤5例，胃潴留10例，不明原因腹痛待查1例。

1.2 方法 对1979例急腹症患者临床资料进行回顾性分析。采用Excel统计学分析，重点统计患者的年龄、疾病种类及构成比、治疗状况（包括中西医结合治疗和手术治疗）、术后恢复情况。分析急腹症的发病谱、保守治疗和手术治疗率、中西医结合治疗的积极临床作用。

2 结果

2.1 疾病种类及构成比 1979例急腹症患者的发病原因以阑尾炎、胆道疾病、肠梗阻最高，共占78%（1544/1979），其次是急性胰腺炎、妇科急症、急性消化道穿孔、泌尿系结石、复合型腹部创伤及其他原因，详见表1。

2.2 治疗方式 在1979例急腹症患者中，838例（42.34%）接受了手术治疗；1141例（57.66%）接受保守治疗，131（6.62%）例患者选择转入上级医院就诊或者自动出院，不同病种的治疗方式详见表2。

2.2.1 腹腔镜手术和开腹手术的比例 在1979例急腹症患者中，1067例（53.92%）为急性阑尾炎和急性胆道疾病患者，其中接受手术治疗的有634例。我科开展的腹腔镜手术绝大部分在阑尾及胆囊方面，具体手术比例详见表3。

表1 急腹症的疾病种类及构成比

表2 不同病种的治疗方式

表3 两种病种的腹腔镜手术比例

2.2.2 阑尾周围脓肿及胰腺炎的中西医结合治疗 在保守治疗的患者中，其中阑尾周围脓肿及胰腺炎采用中西医结合方法治疗。阑尾周围脓肿44例，治疗方法：头孢西丁2.0 g Q8h或依替米星0.2～0.3 g联合替硝唑 200 mL，静脉滴注，每日一次，并配合中药治疗，内服方：大黄牡丹汤合薏苡附子败酱散加减：生大黄10～20 g(后下)，芒硝10 g(冲服 )，赤芍 15～30 g，丹皮 10 g，桃仁 10 g，薏苡仁30 g，败酱草30～60 g，炮附子5～10 g，红藤15 g，枳壳10 g，柴胡 10 g。本身伴有腹泻者去芒硝，减少大黄用量至5 g，气虚乏力者加黄芪15 g，脓肿后期消退慢者加皂角刺、三棱各10 g。每剂水煎两次，取汁400 mL，1次200 mL，1天2次；并予芒硝右下腹局部外敷，疗程7天，治疗1～2个疗程。病例在治疗过程中，若出现腹膜炎加重、发热不缓解等表现，考虑为保守治疗无效，则予中转手术治疗。行阑尾周围脓肿切开引流术。本组研究中，手术3例。中西医结合治疗的总体治愈率达93.2%（41/44）。

本研究中急性胰腺（AP）153例，其中胆源性胰腺炎80例，酒精性胰腺炎30例，高脂血症性胰腺炎28例，其他原因所致胰腺炎15例。胆源性胰腺炎视情况行胆囊切除术和（或）胆总管探查取石T管引流术解除胆源性病因，酒精性胰腺炎加强器官保护，严重的行血液净化疗法；高脂血症性胰腺炎，给予禁食水、奥曲肽等基础治疗，严密监测血脂变化情况，必要时血浆置换疗法。按照 2012 年调整后亚特兰大 AP 分类标准（RAC）颁布[5]，将急性胰腺炎分为轻症AP：不伴局部并发症和（或）系统性并发症。中度重症 AP：伴局部并发症和（或）一过性器官功能衰竭。重度AP：伴持续性的器官功能衰竭和局部并发症。局部并发症包括急性胰周液体积聚、胰腺假性囊肿、急性坏死积聚、包裹性坏死。我科收治的胰腺炎143例属于轻型AP，在基础治疗及病因治疗基础上再结合中药清胰汤治疗，治愈率达93.5%，10例因重症胰腺炎转入三级医院治疗，无死亡病例。详见表4。

表4 中西医结合治疗情况

3 讨论

从本研究可以看出，我院急腹症发病率从高到低依次为急性阑尾炎、胆道疾病、肠梗阻、急性胰腺炎、妇科急症、急性消化道穿孔、泌尿系结石、复合型腹部创伤及其他原因，这与东北地区及中南地区急腹症的疾病谱基本相同（主要为急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性肠梗阻）[6]。从疾病种类来看，我院急腹症的病因复杂，既有消化系统急腹症，又有妇科急腹症和泌尿科急腹症，临床医生如果对急腹症的病因没有充分的认知，不能准确把握急腹症的发病类型，很容易造成漏诊误诊，延误治疗时机，甚至危及患者生命[7]。因此，根据本研究得出的急腹症患者疾病种类和构成比资料，基层医院临床医生需全面掌握急腹症的发病谱，才能迅速、准确地做出病因诊断，为制定及时、有效的治疗方案提供依据。

在明确患者的诊断之后，根据患者的病因和全身状况选择合理的治疗方式[8]。从我院急腹症的统计资料来看，57.66%的患者采取了非手术治疗，其中中西医结合治疗阑尾周围脓肿及胰腺炎治愈率均在93%以上，显示出良好治疗效果。阑尾周围脓肿中医诊断为“肠痈”，应属肠痈脓已成范畴，从经方大师曹颖甫治疗肠痈的经验来看，无论是成脓或未成脓，使用大黄通腑攻下解毒，使邪毒从大便而出是治疗肠痈的捷径[9]，我们使用大黄牡丹汤合薏苡附子败酱汤配合抗生素治疗阑尾脓肿，取得良好的疗效。中西医结合治疗急性胰腺炎（AP）已经有半个多世纪的丰富经验，疗效肯定，费用低，治愈时间短[10]，可以在基层医院推广使用。

42.34%（838例）的患者接受了手术治疗，因此手术治疗在急腹症患者的救治中发挥了重要作用。近年来，随着医疗技术水平的提高及微创外科的发展，腹腔镜手术以其术野清晰、切口小、术后并发症少等优势在临床应用逐渐广泛[11-12]。目前二级医院腹腔镜技术主要应用于胆囊切除术、阑尾切除术。熟练掌握腹腔镜技术，在急腹症患者的救治中合理的开展腹腔镜手术，能够明显缩短急腹症患者的住院天数，加速患者的术后恢复，减轻患者的痛苦，有积极的经济和社会意义。

严重的复合型腹部创伤是基层医院急诊外科医生面临的困难及挑战，尤其合并体温下降、凝血功能障碍时，死亡率更是随之飙升。本研究中2例患者均因我院血源不足、设备药品有限，比如加温毯、凝血因子等，且伤情危重复杂，等综合因素而死亡。而其余36例均成功救治，从中我们的治疗体会是损伤控制外科技术的应用可以提高患者的生存率。迅速控制出血是治疗成功的关键，而后关闭腹腔，或腹腔三升袋造口，随后进行复苏治疗，恢复体温，提高二次手术耐受力，减少死亡率[13]。为请三级医院专家来我院二次手术或转入三级医院进行下一步救治赢得宝贵时间。

综上所述，二级医院临床医生需全面掌握急腹症的发病谱，提高诊断技能，方能减少漏诊误诊，同时掌握一定水平的中西医结合治疗方法，适时运用，才能在临床工作中，即能准确的诊断疾病，又能减轻患者的痛苦，加速患者的康复，有着积极意义。