股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折

李 军，陈 健，胡小辉，吴 晔

随着老龄化社会来临，股骨转子间骨折的患者越来越多，手术已成为主要的治疗手段[1-2]。髓内固定因其力学优势、手术时间短、创伤小等优点，而越来越多的应用[3]。本研究对宣城市人民医院2015年6月—2017年6月应用股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)治疗的50 例老年股骨转子间骨折患者资料进行回顾性分析，探讨围手术期的处理，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共50例，男性21例，女性29例；年龄65～96岁，平均(81.2±6.9) 岁。47例为行走时摔伤，3例为交通伤。按照Evans-Jensen分类[4]，Ⅰ型20例，Ⅱ型28例，Ⅲ型2例。本组病例排除了病理性骨折、转子下骨折、闭合复位不能获得成功者。

1.2 治疗方法 椎管内或全身麻醉。患者仰卧于牵引床，采用牵引闭合复位，必要时器械辅助复位。根据C型臂X线机透视情况调整牵引强度、旋转和内收角度，直至位置满意。在股骨长轴的反向延长线与经髂前上棘垂线的交点，经皮导入1枚导针。以股骨大转子顶点稍偏内侧为进针点打入导针，透视导针位置满意，沿导针向远端进行切口，长约4 cm。扩髓，旋入PFNA主钉。根据经过主钉打入股骨头内螺旋刀片的位置，调整主钉的插入深度。经瞄准器于侧方开口，并打入螺旋刀片的导针，力争在正位和侧位上透视确认导针均位于股骨头的中央位置并位于股骨头软骨下5～10 mm，选择长度合适的螺旋刀片打入。最后沿瞄准器进行远端锁定。仔细止血，不放置引流。

1.3 术后处理 术后24 h内预防性使用抗生素。术后穿防血栓弹力袜、皮下注射低分子肝素钠注射液预防血栓形成。术后第1 d，指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼。术后第2 d开始，鼓励患者扶助行器下地不负重行走。术后第 4、8、12 周复查 X线平片，直至骨折愈合。术后4周开始部分负重，骨折愈合后完全负重行走。对于严重骨质疏松的患者，适当推迟下地负重时间。

1.4 观察指标及功能评定 记录手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、髋内翻畸形发生率，末次随访采用Harris评分[5]评估患者功能。

1.5 统计学处理 使用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以表示。

2 结果

随访11～22个月，平均(16.3±4.2)个月。所有患者骨折均愈合。手术时间平均(80.6±13.7)min，术中出血量平均(70.8±20.6) mL，骨折愈合时间平均(4.5±0.7)个月。末次随访，髋关节评分平均(91.8±3.6)分。 1例出现髋内翻畸形，髋内翻畸形发生率2%(1/50)。

3 讨论

老年髋部骨折发病率逐年上升，严重威胁老年人的健康甚至生命，已成为中国甚至全球都正在面临的重大社会问题[6-7]。如何全面提高老年髋部骨折的救治水平，促进髋关节功能恢复，已成为当今骨科界研究的热点和难点。

图1 女性，66岁，右股骨转子间骨折，术后髋内翻

3.1 内固定的选择 近些年，微创医学理念已经被越来越多的医生所接受。髓内钉因保存骨折部位的血液供应，手术操作微创，符合这一理念，成为治疗股骨转子间骨折的优先选择[8]。2014 年，美国骨科医师学会（american academy of orthopaedic surgeons, AAOS）发布老年髋部骨折临床指南，对于稳定的转子间骨折推荐使用髋关节滑动螺钉或髓内钉固定，对于不稳定的转子间骨折推荐使用髓内钉固定[9]。

目前有关股骨转子间骨折髓内钉治疗的研究主要集中在PFNA、Gamma3和InterTan。头螺钉是选择螺旋刀片还是拉力螺钉，Shin等[10]以及Stern等[11]等通过前瞻随机对照试验，发现两者的治疗效果没有统计学意义。内固定的成败主要与尖顶距(tip apex distance, TAD)值有关，当TAD值＞20 mm时，头螺钉有高切出风险。积水潭医院危杰等[12]采用定量CT检测股骨头松质骨密度，据股骨头松质骨密度选择头螺钉，当股骨头松质骨密度低于150 mg/cm3时建议使用螺旋刀片，反之建议使用拉力螺钉。因本医院无定量CT，对老年股骨转子间骨折患者采用头螺钉为螺旋刀片的PFNA内固定。尽管本研究末次随访患者髋关节评分平均(91.8±3.6) 分，髋关节功能恢复满意，但相对已有文献报道[10]，本研究的手术时间较长、术中出血量较多。可能和我们的手术操作不够熟练有关，后期仍需努力。本研究有1例术后出现髋内翻畸形(图1)，考虑术中骨折复位不良，打入螺旋刀片导针时未进行位置调整有关。术中应透视确认骨折复位质量，避免髋内翻畸形的发生。

图2 术后髂筋膜阻滞镇痛

3.2 加强围手术期的处理 (1)疼痛。世界卫生组织和国际疼痛学会已经把疼痛命名为一种疾病[13]，术后镇痛不足普遍存在[14]，对患者机体产生严重不良影响，疼痛已成为骨科手术后延迟患者出院的第一因素[15]。良好的镇痛可以提高患者的生活质量，加速疾病的康复[16]。本研究采用多模式镇痛的处理方式，术前给予疼痛宣教、口服非甾体镇痛药，必要时静脉输液或肌注镇痛药物。入手术室后麻醉科医师给予髂筋膜阻滞镇痛(图2)。镇痛效果一般能维持2 d，2 d后再改为口服非甾体镇痛药，必要时静脉输液或肌注镇痛药物。经过术前、手术、术后镇痛处理，患者感觉无疼痛或有疼痛但可忍受。(2)血栓。静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)是骨科大手术(人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术和髋部骨折手术)后发生率较高的并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一[17]。2014 年，AAOS老年髋部骨折临床指南，推荐常规进行静脉血栓栓塞预防[8]。本研究的处理方式是，患者入院后完善双下肢血管彩超检查，穿戴弹力袜。如果血管彩超提示有近端血栓(腘静脉以近)或混合血栓(同时包含近端、远端)，给予放滤器和抗凝治疗。抗凝方案为，住院期间低分子肝素钠注射液2500 IU Q12 h 皮下注射；出院后改口服利伐沙班片10 mg Q12 h 3周，后改为15 mg QD，抗凝3个月。每2 周复查一次血管彩超。如果血管彩超提示有远端血栓(腘静脉以远)，住院期间低分子肝素钠注射液 2500 IU Q12 h 皮下注射，出院后改口服利伐沙班片10 mg QD，抗凝5周。对于血管彩超提示无下肢静脉血栓，住院期间低分子肝素钠注射液 2500 IU QD 皮下注射，出院后改口服利伐沙班片10 mg QD，抗凝5周。本研究未有患者因下肢静脉血栓造成死亡情况发生。(3)贫血。越来越多研究发现，髓内钉治疗老年股骨转子间骨折时隐形失血量明显多于显性出血量，术后血液大量进入组织间隙[18-19]，皮肤出现瘀斑，临床应更重视隐性失血。本研究的处理方式是，患者入院后进行全血细胞分析(五分类)检验，对于缺铁性贫血患者，术前就静脉给予蔗糖铁治疗。虽然术中出血不多，但考虑存在隐形失血，术后多次复查血常规。若血红蛋白低于80 g/L，就给予输血。

综上所述，PFNA内固定术是治疗老年股骨转子间骨折的有效术式。老年转子间骨折患者因全身情况复杂，合并症和并发症多，需要多学科协作治疗[7，20]，加强围手术期的处理，提高手术的疗效。由于本研究为回顾性研究，病例数较少，随访时间较短，因此后期仍需深入研究。