基层医院开展隐藏式二孔腹腔镜阑尾切除术65例报告

陈 诚，张成刚，梁 超

腹腔镜阑尾切除术已日益成为阑尾切除术的标准术式[1]，其具有创伤小、恢复快、住院时间短的特点而被广泛接受[2]。在三孔法腹腔镜阑尾切除术为标准的前提下，衍生出诸多改良的手术方法。但是，在基层医院有限的腹腔镜器械制约的条件下，很难开展和实现更具微创美容效果的手术，因此，作者以普通腹腔镜器械行隐藏式二孔方法腹腔镜阑尾切除术，其效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例选取我院2017年11月—2018年7月，共65例，男7例，女58例；年龄19～44岁。本组均为急诊入院，急性阑尾炎首次发作54例，慢性阑尾炎急性发作11例，均有转移性右下腹痛或右下腹痛病史，查体右下腹固定压痛，伴或不伴反跳痛。术前均行盆腔CT平扫，提示“阑尾粪石嵌顿伴周围渗出”者35例，提示“阑尾粪石嵌顿无渗出”者11例，提示“阑尾周围渗出无粪石嵌顿”者10例，仅提示“阑尾增粗”者9例。术前所有女性患者均询问月经史并查血HCG，均排除妊娠。急性发病至手术时间为6～78 h。本组选取的病例均无腹部手术外伤史，自然妊娠者39例，无剖腹产者。

病例选择标准：（1）年龄小于45岁，对切口美观有要求者；（2）术前CT提示无阑尾包块，无阑尾脓肿形成；（3）CT提示和腹腔镜初步探查阑尾大致不位于盲肠后位；（4）腹腔镜探查阑尾与周围组织粘连不严重、阑尾可绝大部分游离者；（5）无严重肥胖，腹壁较薄者；（6）无合并重大脏器功能不全，无手术禁忌症者。

1.2 手术方法 术前会阴区备皮。均留置导尿，避免术中戳孔损伤膀胱。采用全麻气管插管。屏幕放置患者右侧，术者和助手站在患者左侧，取头低脚高15°，向左倾斜15°仰卧位。脐上缘切口10 mm，建立CO2气腹 , 压力设定为14 mmHg放置10 mm trocar,放入30°腹腔镜头,观察阑尾位置及阑尾周围情况（若无严重粘连、无阑尾包块和阑尾游离度尚可，可继续此方法，若出现上述情况，则应用常规三孔法）。在中线耻骨联合上方2～3 cm处（通常为阴毛覆盖处）置入10 mm trocar作为操作孔(图1)，置入时注意勿损伤膀胱（此孔可左右平移1～2 cm）。术者从操作孔用无损伤抓钳推开大网膜覆盖、寻找阑尾、提起阑尾头部用轻微撕扯力将其周围粘连分离，将阑尾提起尽量垂直于腹壁，在阑尾头部腹壁的投影点刺入略掰直的1-0可吸收针带线，刺入腹腔后将阑尾头部穿入1-0可吸收针，将针穿出阑尾头部，于腹壁刺入点穿出体外，剪去针，左手手持线悬吊阑尾于腹壁，线穿过阑尾头部处用Hem-olok（Tele fl ex Medical，XL：16 mm）夹闭固定避免线对阑尾头部的切割（图2）。提起阑尾头部的牵拉线,将阑尾头端向上提起,充分暴露阑尾系膜和根部,如阑尾周围有粘连，可用吸引器轻轻分离粘连，粘连较重者，可用电钩或超声刀进行分离。在阑尾根部距盲肠0.3～0.5 cm处的系膜用Hemo-lok夹闭，离断系膜。阑尾根部处用3枚Hemo-lok夹闭（2枚留在阑尾残端，另1枚关闭阑尾标本断端）。根部不做荷包包埋,用电凝棒电灼阑尾残端黏膜。吸引器置入操作孔，吸尽脓苔和渗液。最后操作孔放入取物袋，正对悬挂着的阑尾标本下方，在体外紧贴皮肤剪断牵拉线，此时阑尾因重力可自行掉落入取物带中，若不能自行掉落，一般轻拍腹壁或用取物袋刮一下阑尾标本即可掉落，从操作孔取出切除的阑尾标本,不放置引流管，两trocar孔逐层关闭，皮肤采用皮内缝合。

图1 二孔位置

图2 阑尾悬吊法

2 结果

65例均顺利完成手术,术后病理：急性单纯性阑尾炎17例 ,急性化脓性阑尾炎48例。手术时间35～79 min。术中无一例损伤膀胱，术后无一例并发症，住院1～3 d。术后随访22例（4～6个月）,耻骨联合上切口已完全被阴毛覆盖，脐上缘切口疤痕淡化与脐皱褶融合，两切口痕迹基本消失，达到美容效果。

3 讨论

腹腔镜阑尾切术标准术式为经典的“三孔法”，随着技术和设备的不断更新，逐渐演变为“二孔法”和“单孔法”，打孔越少，操作难度越大。在诸多改良的腹腔镜阑尾手术的方法中[3-8]，其目的都是为了减小创伤、提升美观和加速康复速度。但是在基层医院中，缺乏“高精尖”的腹腔镜器械，很难实施和最大化微创、美容及快速康复等优点的腹腔镜手术。因此，作者应用此“二孔法”，目的使基层医院的外科医生可以以最普通的腹腔镜器械来完成更美观、创伤更小的阑尾炎手术，其原理在于：（1）肚脐是人体腹壁唯一与生俱来的瘢痕，脐部伤口愈合后自然回陷，与脐皱褶融合，切口疤痕不易显现；（2）耻骨联合上方常有阴毛覆盖，此处切口疤痕更无法显现。因此，作者在传统三孔腹腔镜阑尾切除术和其它“二孔法”[5-8]的基础上进行改良，将腹腔镜技术与传统手术方法相结合，以隐藏式二孔法行腹腔镜阑尾切除术，来达到微创美容的目的。根据65例入组病例来说，此方法安全可靠，随访22例其效果满意，为有美容需求的患者提供了良好的选择。

此方法的优点在于：（1）因脐孔的天然皱褶和阴毛的覆盖而隐匿切口疤痕，所以对有美容需求的患者心理接受度较强，尤其是年轻女性患者；（2）创伤更小，术后切口疼痛程度较小（作者对于患者疼痛的客观感受，未做系统研究）；（3）此二孔均采用皮内缝合，不需拆线，患者痊愈后具有更好的美容效果，符合现代外科发展的方向；（4）腹腔镜技术本身具有的戳孔损伤小、切口疝发生率和伤口感染率低等优点，同时较小地干扰组织损伤及肠胃功能，有效地促进患者快速康复；（5）能够根据术中发生的情况，可快速建立第三孔改由三孔常规术式。其缺点：（1）对于阑尾组织较酥软或阑尾根部易穿孔的病例，悬吊过程容易引起阑尾或系膜的切割，甚至导致阑尾根部断裂；（2）因手术时间较传统“三孔法”有所延长(因操作难度加大)，对于那些不能长时间耐受全麻或气腹导致的高碳酸血症的患者，因考虑应用手术时间更短的传统三孔法（操作简便）。（3）可能会碰到解剖异常或误操作导致盲肠、小肠或系膜血管损伤。

运用此方法的手术适应证也相对严格，病例选择有一定要求。参照单孔腹腔镜阑尾切除术的标准[9]，同时腹腔内有广泛粘连、阑尾坏疽组织酥烂、阑尾根部破损穿孔、阑尾形成包块，患者心肺功能严重异常者不宜采用该术式，同时应遵循个体化原则[10]。作者在查阅大量文献的同时，在考虑到安全性与可操作性的前提下，也总结了一些需值得引起我们注意的问题：（1）作为腹腔镜阑尾切除术的初学者或对腹腔镜操作还未达到熟练的医师来讲，应先熟练掌握腹腔镜基本操作和腹腔镜阑尾切除术的标准术式（三孔法）[11]，不建议行操作难度更大的二孔法腹腔镜阑尾切除术，因为在游离和悬吊阑尾时通常难度较大，在穿刺阑尾悬吊的过程中，针可能会戳伤盲肠或小肠，甚至意外戳破临近的髂血管的风险；（2）对于初学者来说，好胜心较强，往往忽视病例的选择，术中常遇到无法继续的困难，因而改变手术方式甚至不必要的中转开腹；（3）对解剖或手术方式不熟练的医师，在处理阑尾系膜血管和阑尾根部时，因悬吊的阑尾无法进行角度变化，导致系膜血管损伤出血和阑尾残端处理不当导致残端过长，甚至残端漏等不必要的并发症[12]。

综上所述，以作者的角度来看，腹腔镜技术发展至今，不仅仅给患者带来了具有创伤小、疼痛轻、恢复快等有利因素，还给外科医师带来了手术技术的改进。对于外科小小的阑尾炎手术来说，已有五花八门的手术方式，目的都是为了给患者带来更小的创伤、更快的恢复以及最佳的手术体验。作者所述的隐藏式二孔法腹腔镜阑尾切除术操作简便安全，且美容效果理想，应用普通腹腔镜器械即可完成，可推广至基层医院。