腹横筋膜阻滞联合右美托咪定对腹腔镜胆囊切除患者术后苏醒的影响

廖朝霞?周礼生?温婧?李玉娟

【摘要】目的 探讨腹横筋膜阻滞（TAP）联合术中右美托咪定静脉泵注对腹腔镜胆囊切除患者术后苏醒的影响。方法 将80例接受腹腔镜胆囊切除患者按随机数字表法分为TAP联合右美托咪定组（TAD组）、单纯TAP组（TAP组）、单纯右美托咪定组（D组）及空白对照组（C组），每组20例。TAD组和TAP组在常规麻醉诱导后予双侧B超引导下TAP（每侧0.375%罗哌卡因20 ml），TAD组和D组在术中静脉给予右美托咪定0.6 μg/kg。比较各组术中瑞芬太尼、顺阿曲库铵和地氟烷使用量，自主呼吸恢复时间和拔管时间以及拔除气管导管后10 min （T1）、30 min （T2）、60 min（T3）、4 h（T4）的视觉模拟评分法（VAS）评分和Ramsay镇静评分。结果 与C组比较，TAD、TAP组术中瑞芬太尼、地氟烷的用量减少（P均< 0.05）。与C组比较，TAD、TAP组的自主呼吸恢复时间和拔管时间均较短（P均< 0.05）。在T1 ～ T4时，TAD、TAP组的VAS评分均低于C、D组（P均< 0.05）。在T1 ～ T2时，TAD、TAP和D组的Ramsay镇静评分高于C组（P均< 0.05）;在T3时，与C组相比，TAD、TAP组的Ramsay镇静评分更高（P均< 0.05）;在T4时，与TAP组比较，TAD、D组的Ramsay镇静评分更高（P均< 0.05）。结论 TAP可为腹腔镜胆囊切除术提供满意的镇痛效果，联合应用右美托咪定可以提高患者的苏醒质量。

【关键词】腹横筋膜阻滞;右美托咪定;腹腔镜胆囊切除;术后苏醒

腹腔镜胆囊切除术是当今临床应用广泛的微创手术，具有创伤小、恢复快等优点，是腹腔镜手术的代表，但术后患者仍会出现伤口疼痛，从而影响患者早期下床活动和术后康复[1]。腹横筋膜阻滞（TAP）是一种区域麻醉技术，是将局部麻醉药物注射于腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜层中，通过阻滞前腹壁神经的痛觉传导产生良好的腹壁区域镇痛[2-3]。自2001年Rafi[2] 将TAP应用于临床后，就因其临床镇痛效果可靠、操作便捷和并发症少等优点而得到广泛关注和应用。右美托咪定为新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有剂量依赖性的镇静催眠作用，还具有镇痛、抑制交感活性、无呼吸抑制等药理特性，此外，术中使用右美托咪定还可以稳定血流动力学、抑制应激反应、减少麻醉剂及阿片类药物的用量与抗寒战[4]。

促使术后早期恢复麻醉管理的关键是早期苏醒、拔管并减少恶心、呕吐、躁动等，即提高苏醒质量与患者满意度。疼痛是患者术后躁动的重要影响因素，采用TAP超前镇痛，可有效减轻患者术后疼痛，提高苏醒质量。除了术后疼痛，腹腔镜手术术中长时间气腹、术中高碳酸血症、皮下气肿、长时间头低脚高体位及导尿管刺激等因素均会延长患者术后自主呼吸恢复与拔管时间，并引起术后躁动，而右美托咪定具有镇静、镇痛、抑制应激反应等作用，有助于安静苏醒、减少躁动发生率。在本研究中，笔者拟评估B超引导下TAP联合右美托咪定对腹腔镜胆囊切除患者术后恢复的影响，为广大腹腔镜手术患者的术后早期恢复提供临床依据。

对象与方法

一、研究对象

根据预实验估算出样本量，选取2018年1月至8月在我院择期行腹腔镜胆囊切除术的80例患者为研究对象，美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ ～ Ⅱ级，年龄25 ～ 65岁， BMI 19 ～ 25 kg/m2，所有患者均符合以下纳入标准：能配合完成本研究;无麻醉药物过敏史、成瘾史;无主要器官（脑、心、肺、肝、肾等）明显器质性疾病史;无外周神经病变、凝血障碍;无病情不稳定和神经精神系统疾病。将所有符合纳入标准的患者按入院时间顺序进行编号（1 ～ 80号），按随机数字表法将编号分成4组各20个号，分别为TAP联合右美托咪定组（TAD组）、单纯TAP组（TAP组）、单纯右美托咪定组（D组）和空白对照组（C组），患者按自己编号进入对应的组，各组一般资料具可比性，见表1。本研究获得患者及家属的知情同意以及本院伦理委员会批准。

二、麻醉方法

所有患者均禁食8 h、禁饮6 h，入室后进行心电图、血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、心率和脑电（Narcotrend）监测。常规面罩吸氧进行麻醉诱导，静脉给予丙泊酚2 ～ 3 mg/kg、芬太尼2.5 μg/kg，

顺式阿曲库铵2 mg/kg，3 min后行气管插管，机械通气，氧流量为1 L/min， 潮气量为7 ml/kg， 呼吸频率为12次/分，呼气末二氧化碳（PETCO2）维持于35 ～ 40 mm Hg（1 mm Hg =0.133 kPa），Narcotrend维持于Do-E2，吸入地氟烷维持麻醉，根据Narcotrend调整吸入麻醉药浓度。根据生命体征调整瑞芬太尼用量。平均动脉压波动程度< 20%，收缩压< 80 mm Hg时静脉注射多巴胺1 ～ 2 mg;心率< 50次/分时静脉注射阿托品0.3 mg。术中追加顺阿曲库铵5 mg/h，维持肌松。TAD组和TAP组于全身麻醉后在B超引导下实施双侧TAP，所有操作均由资深麻醉医师进行[5]。定位髂脊和肋缘连线中点为穿刺点，皮肤常规消毒铺巾后，将超声高频探头用无菌套包裹，扫描定位，采用超声平面内技术于超声图像上清晰显示穿刺针行进路线，当穿刺针到达腹内斜肌与腹横肌间隙时，回抽无血后逐步将0.375%罗哌卡因20 ml均匀注入腹横筋膜层，对侧以同样方法进行阻滞。TAD組和D组于手术开始后静脉给予右美托咪定0.6 μg/kg，于30 min内恒速泵注完毕。TAP组和C组静脉给予同等量生理盐水。所有患者在结束观察后才使用镇痛泵。

三、观察指标

记录患者术中瑞芬太尼、顺阿曲库铵和地氟烷使用量以及患者自主呼吸恢复时间（停药至患者恢复自主呼吸时间）、拔管时间（停药至拔管时间）。分别于拔除气管导管后10 min （T1）、30 min （T2）、60 min（T3）、4 h（T4）对患者进行视觉模拟评分法（VAS）评分（0分为无疼痛，1 ～ 3分为轻度疼痛为，4 ～ 7分为中度疼痛，8 ～ 10分为重度疼痛）和Ramsay镇静评分（1分为不安静、烦躁，2分为安静、合作，3分为嗜睡、能听从指令，4分为睡眠状态、可唤醒，5分为呼唤反应迟钝，6分为深睡状态、呼唤不醒），若VAS评分> 4分则静脉予50 μg芬太尼，记录镇痛药追加次数，并观察苏醒期间的躁动情况。

四、统计学处理

采用SPSS 19.0和GraphPad Prism 5.0分析数据。计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验，不同时间点比较采用重复测量设计的方差分析。计数资料比较采用χ2 检验或者Fisher确切概率法。P < 0.05为差异有统计学意义。

结果

一、TAD、TAP、D和C组腹腔镜胆囊切除术中麻醉药用量比较

与C组比较，TAD、TAP组术中瑞芬太尼用量分别减少了47%和53%（P均< 0.001），术中地氟烷的用量也均减少了30%（P均< 0.001）;与D组比较，TAD组、TAP组的术中瑞芬太尼用量分别减少了40%和47%（P均< 0.001），术中地氟烷的用量则均减少了25% （P均= 0.002）;D组与C组比较，术中瑞芬太尼和地氟烷的用量虽有下降趋势，但差异无统计学意义，TAD组与TAP组比较差异也无统计学意义（P均> 0.05），见表2。

二、TAD、TAP、D和C组腹腔镜胆囊切除术后苏醒情况比较

4组患者手术时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。与C组比较，TAD组和TAP组的自主呼吸恢复时间（P均< 0.001）和拔管时间（P < 0.001、P = 0.010）均缩短;与D组比较，TAD组和TAP组的自主呼吸恢复时间（P < 0.001、P = 0.025）和拔管时间（P < 0.001、P = 0.004）也缩短。术后追加镇痛药物比较，TAP组只有1例，TAD组无需追加镇痛药物，与C组比较差异均有统计学意义（P均< 0.001），与D组比较差异也均有统计学意义（P = 0.002、P = 0.007），见表3。

三、TAD、TAP、D和C组腹腔镜胆囊切除术后疼痛和镇静评分比较

术后疼痛采用重复测量方差分析，交互效应（F = 1.912， P = 0.04）具有统计学意义，遂分别进行单独效应分析。在T1 ～ T4各时间点，与D、C组相比，TAP组的VAS评分均较低（P均< 0.001）。

Ramsay镇静评分采用重复测量方差分析，交互效应（F = 3.971，P < 0.001）具有统计学意义，遂进行单独效应分析。在T1 ～ T2时间点，与C组比较，TAD、TAP和D组的Ramsay镇静评分更高（P均< 0.001）;T3时间点，TAD组和TAP组的Ramsay的镇静评分高于C组（P = 0.015、P < 0.001）;T4时间点，与TAP组比较，TAD组的Ramsay镇静评分更高（P = 0.017）;且TAD、TAP和D组患者的镇静评分术后随时间呈降低的趋势，C组则显示升高的趋势，见表4。

讨论

腹腔镜胆囊切除术的术后疼痛主要是由手术切口痛和气腹造成的腹膜过度牵拉引起的上腹痛，术后早期最为剧烈，可导致一系列不良反应和并发症，影响患者术后早期康复[1]。完善镇痛不仅可以减轻患者痛苦，而且可以有效降低苏醒期躁动，促进患者术后快速康复[6]。随着多模式镇痛理念的发展，TAP单独使用或联合静脉镇痛药，不仅能为患者提供良好的镇痛效果，还大大减少了阿片类镇痛药物带来的恶心、呕吐、排气延迟甚至呼吸抑制等严重不良反应，促进术后恢复[7-12]。

腹前外侧壁的肌肉层由外向内分别为腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌以及腹壁正中的腹横肌，前腹壁的感觉主要由T6 ～ L1神经支配，其中主要支配上腹壁的是T6 ～ T11肋间神经，支配下腹壁的是T12和L1，T12是肋下神经，L1是髂腹下神经和髂腹股沟神经。T6 ～ T11发出的肌皮神经走行于腹外斜肌和腹横肌的神经筋膜平面，因此TAP就是通过将局部麻醉药注射于此筋膜层，阻滞前腹壁神经从而产生良好的腹壁区域镇痛。随着B超在麻醉科的广泛使用，超声引导下的TAP定位更加精确，同时能最大程度避免由于盲穿导致的血管脏器损害[5]。有研究表明TAP可以明显降低患者术后阿片类镇痛药的剂量[8-10]。我们的研究结果也证实了TAP不仅减少术中瑞芬太尼的用量，还降低患者术后VAS评分，进而减少术后镇痛药物的追加比例。进一步证明TAP不仅能提供良好的镇痛，还能降低过量使用阿片类镇痛药所带来的恶心、呕吐、呼吸抑制以及术后痛觉过敏等一系列不良反应。尽管TAP良好的镇痛效果已经验证，但是TAP对腹腔镜患者术后恢复的影响尚未明确。在本研究中，我们比较了单纯使用TAP和TAP联合右美托咪定对患者术后恢复的效果，发现TAD组和TAP组的患者地氟烷和瑞芬太尼的用量均减少，并且自主呼吸恢复时间和拔管时间均缩短，这是由于术前TAP减少了术中麻醉药的用量，因此患者苏醒更快。而镇静效果各时间点均不同，在拔管后早期，TAD、TAP和D组的Ramsay镇静效果均提高，而在拔管后1 h TAP组和TAD组的Ramsay评分明显升高，在拔管后4 h，TAD组Ramsay评分高于TAP组，患者满意度更高，這可能是由于在拔管早期镇痛效果明确，患者无明显不适，而到后期，由于右美托咪定的联合作用使镇静效果持久而明确，因此TAP联合右美托咪定既能提供良好的镇痛效果，又能提高患者的苏醒质量。

右美托咪定通过其高选择性的α2受体激动效果，兴奋蓝斑核α2肾上腺素能受体，抑制去甲肾上腺素释放，产生镇静、催眠和抗焦虑作用，而其产生的镇静催眠作用类似于正常睡眠，呼之能应，对呼吸无抑制作用[4， 13]。本研究显示，右美托咪定联合TAP产生了较好的镇静和镇痛效果，提高了苏醒质量，降低了苏醒期躁动的发生率，且术后并无呼吸抑制等不良反应发生，这为临床上大量腹腔镜手术的麻醉和术后早期康复提供了临床参考和依据。

综上所述，超声引导下的TAP联合使用右美托咪定可为腹腔镜胆囊切除术患者提供良好的术后镇痛和镇静效果，提高患者苏醒期质量，可在临床推广应用。

参 考 文 献

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（收稿日期：2019-03-29）

（本文编辑：洪悦民）