腰硬联合麻醉下不同年龄段老年股骨转子间骨折行PFNA内固定术的临床研究比较

程 伟， 詹剑锋， 葛小妹

(婺源县人民医院骨科， 江西上饶 333200)

临床治疗股骨转子间骨折多采用手术，股骨近端髓内钉(PFN)术是过往常用术式，采用螺钉固定，由于螺钉抗旋转能力不佳，对患者软组织刺激较大，不利于患者术后康复〔1〕。股骨近端防旋髓内钉(PFNA)术是一种改良术式，其继承了PFN的优点，而增强了固定效果〔2〕。但由于老年患者体质弱、机体耐受性差，实施PFNA内固定术过程中，受多种因素影响，治疗不能达成理想效果〔3〕。鉴于此，本研究选取了60例老年股骨转子间骨折患者，探讨PFNA对其疗效，以了解该术最佳的年龄适应群体，并为手术方案优化提供思路。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月-2018年12月我院收治的老年股骨转子间骨折患者60例临床资料，按照年龄段不同分为A组(60～69岁，n=20)、B组(70～79岁，n=20)及C组(80～89岁，n=20)。A组男16例，女4例；骨折分型：A1型5例，A2型9例，A3型6例；受伤至手术时间2～6 d，平均(4.37±1.19)d。B组男10例，女10例；骨折分型：A1型4例，A2型12例，A3型4例；受伤至手术时间2～6 d，平均(4.23±1.08)d。C组男13例，女7例；骨折分型：A1型5例，A2型9例，A3型6例；受伤至手术时间2～6 d，平均(4.42±1.01)d。三组一般资料比较，差异不显著(P>0.05)，具有可对比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 入选标准

(1)纳入标准：①病例资料完整；②患者及家属签署知情同意书；③肝肾功能正常者。(2)排除标准：①合并心脑肾重大疾病；②开放性骨折；③合并下肢其他部位骨折；④凝血功能障碍者；⑤严重器官功能衰竭者；⑥表达障碍或精神疾病者。

1.3 方法

三组均实施腰硬联合麻醉及PFNA内固定术，具体操作如下：对患者进行腰硬联合麻醉，将患者置于牵引床上，于C型臂机X线机透视下行闭合式复位。复位良好后，从大转子顶点上直至近侧位作4～5 cm切口，暴露大转子，于梨状窝前外侧及大转子顶点偏内侧处用开口椎作一开口，采用定位套筒、电钻将定位导针打入股骨髓腔内，于C型壁X线机机透视下确保导针位于髓腔内后，扩髓位，打入PFNA主钉，将导针打入股骨颈中下1/3部位，扩髓，击入螺旋刀片，打入锁钉，拆除安装架，拧入钉尾螺帽，逐层关闭手术切口。三组均于术后10～14 d使用抗凝药，并给予抗生素治疗、功能锻炼指导。

1.4 评价指标

(1)比较三组手术指标及术后指标，手术指标包括手术时间、切口长度、术中出血，术后指标包括下床活动时间、住院时间及住院费用。(2)比较三组并发症，包括内固定松动、股骨头颈切割、颈干角丢失。(3)比较两组术前及术后6个月时Harris髋关节功能评分〔4〕，分值范围0～100分，分值与患者髋关节功能成正比。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术及术后指标

A组手术时间、切口长度、术中出血均低于B组及C组，且B组低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 三组手术及术后指标比较

2.2 并发症

A组并发症发生率低于B组及C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 三组并发症比较〔n(%)〕

2.3 Harris评分

A组术后6个月时的Harris髋关节功能评分高于B组及C组，且B组高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 三组Harris髋关节功能评分比较分)

3 讨论

由于老年人骨脆性高、密度低，导致股骨转子间骨折发病率高。临床治疗该病通常可采用侧方钉板系统或髓内钉系统进行手术治疗，前者多通过经皮加压钢板、动力髋螺钉进行固定，常出现骨折延迟愈合、畸形愈合等并发症，不利于患者术后康复，而后者以PFNA为主要手段〔5〕。相较传统PFA来说，PFNA内固定具有微创优势，其操作简单，造成创伤及切口小，固定更为有效，有助于减少术中出血量，缩短患者术后康复时间〔6〕。

马印来〔7〕、尹华〔8〕等研究表明，对不同年龄段老年患者进行PFNA内固定术，疗效不同。本研究结果显示，A组手术时间、切口长度、术中出血均低于B组及C组，且B组低于C组，A组并发症发生率低于B组及C组，A组术后6个月时的Harris髋关节功能评分高于B组及C组，且B组高于C组，与上述研究结果一致，表明年龄因素是PFNA内固定术成功与否的重要因素，在临床实践中，对不同年龄的老年股骨转子间骨折患者，应制定不同的骨折手术方案。分析其原因在于，PFNA采用螺旋刀片代替螺钉，螺旋刀片击入后，抗旋转能力强，加压效果好，因其固定牢靠，对患者股骨头颈内骨质破坏较少，对软组织刺激小〔9-10〕。除此之外，螺旋刀片表面积较螺钉大，在打入过程中，可发挥骨质填压之效，增加骨折处骨质与螺旋刀片间的锚合力，发挥稳定骨折端的效果，且螺旋刀片具有一定锁定性，打入锁钉后，牢固性加强，操作简单，对患者造成创伤小，术中出血量少。除此之外，手术中采用的PFNA主钉，采用特殊设计，其采用6°翻角设计，方便从大转子顶点置入，直径较小，可减少对患者内骨膜血供的破坏，利于术后骨折愈合，锁孔为椭圆形，可纵向滑动，有利于减小应力集中，且钉末端采用可屈性设计，有凹槽，可分散骨干部受到的应力，加大锁钉孔与钉尾距离，因此使创伤更小，并发症减少，有效缩短患者下床及住院时间，促进术后功能恢复。尽管PFNA内固定术优势明显，但对于不同年龄段老年患者，其疗效各不相同，主要在于以下原因：(1)患者年龄越大，骨质疏松程度越严重，全身各器官功能越弱，对PFNA的把持力越弱，因此使临床愈合延长，各方面指标不佳，(2)患者年龄越大，骨折愈合的生长因子活性越差，数量越少，导致骨愈合难度加大。(3)骨折部位存在有限微动，可增加骨折断端间创伤，加重炎症反应，并使骨膜及肌肉受微动作用，增加骨痂形成，而患者年龄越大，术后锻炼微动越少，不利于骨痂形成，因此骨折康复受影响。故临床需根据老年患者年龄，优化手术方案，以提高手术成功率，促进患者术后康复。

综上所述，年龄因素是PFNA内固定术成功与否的重要因素，在临床实践中，对不同年龄的老年股骨转子间骨折患者，应制定不同的骨折手术方案。