临床药师实时干预抗肿瘤辅助用药的效果分析

卢佳姝，马 莹

(泰州市人民医院药学部，江苏 泰州 225300)

根据2011年9月原卫生部发布的《抗肿瘤药物临床应用指导原则(征求意见稿)》，抗肿瘤辅助用药可分为造血生长因子、止吐药、镇痛药、抑制破骨细胞药和神经精神系统用药5大类。为规范医疗机构辅助用药的使用，加强辅助用药管理，促进临床合理用药，2018年12月国家卫健委发布了《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》[1]，明确指出医疗机构应规范肿瘤诊疗行为，控制肿瘤治疗辅助药物的品种、品规和数量，应定期开展抗肿瘤辅助用药的监测与评价。泰州市人民医院(以下简称“我院”)肿瘤科临床药师对肿瘤患者辅助用药的应用合理性进行了实时干预，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用医院合理用药监测系统(prescription automatic screening system，PASS)，对2017年1—6月我院出院肿瘤患者辅助用药的销售金额进行排序，排序居前5位的抗肿瘤辅助用药分别为重组人粒细胞集落刺激因子(recombinant human granulocyte-colony stimulating factor，rhG-CSF)、盐酸托烷司琼注射液、注射用胸腺五肽、注射用兰索拉唑和参芪扶正注射液。通过PASS系统，随机抽取2017年1—6月(干预前)和2018年1—6月(干预后)包含以上5种抗肿瘤辅助用药的病历各150份，进行住院医嘱合理性审核与评价。

1.2 方法

临床药师依据药品说明书、《新编药物学》(17版)[2]、《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2015年版)、《医院处方点评管理规范(试行)》及《抗肿瘤药物临床应用指导原则(征求意见稿)》等参考资料，对销售金额排序居前5位的抗肿瘤辅助用药不合理应用医嘱进行分类统计与分析。根据《医院处方点评管理规范(试行)》，将不合理用药医嘱按照原因分为无适应证或适应证不适宜、联合用药不适宜、用法与用量不适宜、给药疗程过长及溶剂选择不适宜5类。

1.3 实时干预措施

自2018年起，我院肿瘤内科临床药师对所监护床位当日开具的用药医嘱进行实时审核，发现存在的问题及时反馈给医师，经过沟通，医师采纳建议并及时更改医嘱[3]。临床药师在我院静脉用药集中调配中心(pharmacy intravenous admixture services，PIVAS)审核肿瘤内科静脉用药医嘱时，发现不合理用药医嘱，及时记录并予以拦截，实时与病区护士沟通联系，减少医嘱差错，提高肿瘤患者住院医嘱的合理性，保障临床合理应用抗肿瘤辅助用药。

2 结果

2.1 干预前后抗肿瘤辅助用药病历不合理情况

干预前，150份抗肿瘤辅助用药病历中，不合理用药病历47份(不合理用药医嘱数67条)，不合理用药率为31.33%；干预后，150份抗肿瘤辅助用药病历中，不合理用药病历减少至22份(不合理用药医嘱数减少至28条)，不合理用药率降至14.67%。

2.2 干预前后抗肿瘤辅助用药不合理医嘱类型分布及涉及药品

干预前后抗肿瘤辅助用药不合理医嘱类型分布及涉及药品见表1。

表1 干预前后抗肿瘤辅助用药不合理医嘱类型分布及涉及药品Tab 1 Distribution of unreasonable types of anti-tumor adjuvant medication in medical orders and related drugs before and after intervention

3 讨论

3.1 不合理用药医嘱分析

3.1.1 无适应证或适应证不适宜：(1)参芪扶正注射液的药品说明书中规定，其适应证为用于肺脾气虚引起的神疲乏力、少气懒言和自汗眩晕；肺癌、胃癌见上述证候者的辅助治疗[4]。点评中发现，存在胰腺癌、结直肠癌患者使用参芪扶正注射液辅助治疗的问题，且未根据中医辨证严格用于气虚证者，属于无适应证用药。(2)rhG-CSF根据使用目的可分为一级预防用药、二级预防用药和治疗性用药。点评中发现，部分病例存在相关专家共识[5]推荐预防性给予rhG-CSF时未使用的情况，存在预防用药时机不当的问题。中性粒细胞减少症是肿瘤放化疗中常见的不良反应，是引起化疗延迟和减量的首要原因，随之引起的中性粒细胞减少性发热可导致危及生命的感染，是重要的肿瘤急症之一。应用rhG-CSF可降低中性粒细胞减少症、中性粒细胞减少性发热和感染的发生率，减少化疗减量和延迟的发生。目前，rhG-CSF已被广泛应用于临床，但是临床使用rhG-CSF的过程中不规范用药时有发生。

3.1.2 联合用药不适宜：在点评使用盐酸托烷司琼注射液的病历时发现，存在多例联合用药不适宜的情况。主要为将盐酸托烷司琼注射液与盐酸阿扎司琼氯化钠注射液联合用于肿瘤患者的止吐治疗。上述2药均为选择性5-羟色胺3受体拮抗剂，药理作用相同的药物联合应用，并不能增强止吐效果，却很可能会增加不良反应发生概率[6]。

3.1.3 用法与用量不适宜：我院使用的盐酸托烷司琼注射液的规格为每支2 ml∶2 mg，药品说明书推荐的成人给药剂量为5 mg/d。医师开具的医嘱中出现6 mg/d的剂量，药师在实时干预过程中了解到，医师认为6 mg恰好为3支盐酸托烷司琼注射液的剂量，不会造成药品的剩余和浪费。根据《肿瘤治疗相关呕吐防治指南》(2014版)[7]，增加5-羟色胺3受体拮抗剂的剂量不会增加疗效，但可能增加不良反应的发生概率和严重程度，其中包括QT间期延长的严重不良反应。

3.1.4 给药疗程过长：(1)rhG-CSF的药品说明书规定，当患者中性粒细胞计数升至5×109/L时应停药[8]。点评中发现，部分患者的中性粒细胞水平已明显高于正常值，仍给予rhG-CSF辅助治疗。(2)盐酸托烷司琼注射液的药品说明书规定其疗程为6 d，特别是用于肝肾功能障碍的患者时其半衰期延长。研究结果显示，采用6 d的用药疗程不会造成药物蓄积；如未及时停药，则有可能发生药物蓄积，导致不良反应发生。点评结果显示，部分患者使用盐酸托烷司琼注射液的疗程超过6 d。(3)注射用兰索拉唑的药品说明书规定疗程应≤7 d，点评中发现少数病例超过疗程仍未停药。

3.1.5 溶剂选择不适宜：(1)注射用胸腺五肽可肌内注射亦可静脉滴注，静脉滴注时应溶于0.9%氯化钠注射液250 ml中缓慢、单独静脉滴注。(2)注射用兰索拉唑仅用于静脉滴注，用0.9%氯化钠注射液100 ml溶解后，缓慢静脉滴注，滴注时间30 min；避免与0.9%氯化钠注射液之外的液体和其他药物混合静脉滴注。点评中发现，不少病例静脉滴注选择的溶剂不正确。辅助用药的溶剂应严格按照药品说明书的规定选用，防止因溶剂选择不当引起药物性状和酸碱度的改变，增加不良反应的发生概率[9]。

3.2 临床药师实时干预的效果分析

临床药师通过对肿瘤患者辅助用药医嘱实行在病区实时干预、在PIVAS互动审方的具体措施，将抗肿瘤辅助用药医嘱不合理用药率从干预前的31.33%降至干预后的14.67%，不合理用药医嘱数从干预前的67条减少至28条。临床药师实时干预的效果显著，有效地提高了抗肿瘤辅助用药的临床应用合理性，减少了因不合理用药造成的不良反应发生[10]。

3.3 体会

2018年12月12日，国家卫健委发布《关于做好辅助用药临床应用管理有关工作的通知》[1]，对加强辅助用药管理、提高合理用药水平作出了明确规定。应严格落实处方审核和处方点评制度，将辅助用药全部纳入审核和点评范畴，充分发挥药师在辅助用药管理和临床用药指导方面的作用。辅助用药如果使用合理，有利于疾病恢复，使医疗资源得到有效配置[11]；反之，则会增加患者的用药风险，浪费医保资金和医疗资源。

临床药师通过实时干预、互动审方和点评分析等措施，明显降低了抗肿瘤辅助用药病历的不合理用药率。但是，对辅助用药的审核、点评和监管是一项长期的工作。在今后的工作中，临床药师应加强对医护人员的合理用药培训，定期对开具不合理医嘱的医师进行药学相关知识的培训[12]，对抗肿瘤辅助用药专项点评做到及时反馈，并通过我院药学部合理用药微信公众号推送用药安全小贴士等[13]。在实践过程中，临床药师应化被动为主动，归纳、总结辅助用药医嘱经常出现的问题，制订解决方案，将被动干预转变成主动宣教的形式[14]。在日常医嘱审核工作中，一旦发现不合理用药问题，应及时与医师沟通，对医嘱实施拦截并要求医师更改医嘱；应及时汇总、整理辅助用药医嘱点评过程中发现的问题，反馈至临床科室主任和当事医师，并上报医务处，对辅助用药合理应用情况进行考核[15]。总之，应更好地规范辅助用药的临床应用，提高合理用药水平，维护人民群众的健康权益。