内镜联合腹腔镜治疗重症急性胆源性胰腺炎的疗效探讨

陈俊,马铁军,石建国,陈想贵

急性胆源性胰腺炎属于目前临床诊疗中较为常见的病症，主要是在胆道部位结石、出现蛔虫亦或是乳头狭窄之后诱发的病症[1]。目前，人们的生活水平不断提升，饮食结构出现了变化，导致重症急性胆源性胰腺炎的发病率逐渐提升。根据研究得知[2]，我国相关胆疾病患者因合并胆道梗阻及感染，其发病急、进展快、病情危重、并发症多、病死率高达25%。以内镜下逆行性胰胆管造影属于内镜治疗模式中最为基础的内容以及形式，其中主要包括内窥镜括约肌切开术手段、乳头气囊扩张术手段、取石手段、内镜下逆行胆道支架引流手段、内镜下逆行胰管支架引流手段和营养管置入等，不仅能很好的解决胆道、胰管的梗阻、引流问题，还能取出胆管结石、置入营养管早期肠内营养[3]。而且创伤小、痛苦少、并发症少，尤其对老年患者，具有极其重要的意义。内镜联合腹腔镜是临床上常用的治疗方法，具有手术创伤小、能为患者提供的营养支持干预。但是，该治疗方法在重症急性胆源性胰腺炎患者中的应用研究较少[4]。因此，本文以重症急性胆源性胰腺炎患者作为对象开展研究，探讨内镜联合腹腔镜治疗重症急性胆源性胰腺炎的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料

于2015年1月到2018年6月时间段我院收治的重症急性胆源性胰腺炎患者中，选入70例作为此次的研究对象，内镜组(35例)、对照组(35例)，本研究患者及家属知情，并经过医院伦理委员会批准。两组性别、年龄、APACHE-Ⅱ评分无统计学差异，见表1。

表1 两组组基本资料比较

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 诊断标准 ①血清淀粉酶：胆源性胰腺炎时淀粉酶升高迅速且较其他原因所致胰腺炎敏感，一般均>1 000 U/L，而下降速度也快，诊断符合率可达95.2%；②肝功能不正常是诊断胆源性胰腺炎的重要线索，ALT越高，诊断胆源性胰腺炎可能性越大，ALT 3倍于正常值(>150 U/L)胆源性胰腺炎可能性为95%；③AST作用近于ALT；④血清胆红素和碱性磷酸酶(AKP)是胆道梗阻的敏感指标[5]。

1.2.2 纳入标准 ①符合重症急性胆源性胰腺炎诊断标准[6]，经手术检查确诊；②发病时间距离就诊时间<72 h；③血清淀粉酶达正常上限值3倍以上；④患者伴有胰周多个积液区伴或不伴胰腺坏死，Balthazar CT评分>3分；⑤B超或CT发现胆囊结石、胆总管结石或胆总管扩张；⑥年龄在75周岁以下。

1.2.3 排除标准 ①合并精神异常、凝血功能异常或伴有自身免疫系统疾病者；②检查证实非胆源性胰腺炎(如乙醇、高脂血症或外伤引起胰腺炎)；③有ERCP手术禁忌(如合并呼吸衰竭、重度凝血功能不全、血友病、消化道梗阻内镜难以进入等)；④碘造影剂过敏。

1.3 方法

两组入院后均给予常规方法治疗，包括[7]：禁食工作、胃肠道减压、预防感染及解痉挛，形成肝脏、胃部保护模式，帮助患者纠正水电解质、抑制胰腺分泌及营养支持治疗。并予玄明粉腹部外敷。

1.3.1 对照组 本组患者给予外科手术治疗。术前禁食禁饮12 h，留置导尿管、胃管，术前完善有关检查，所有患者均拟行气管插管全身麻醉，完成胆囊切除联合胆总管切开取石T管引流术治疗，术后1周完成T管造影，确定无结石残留后4周拔除T管，对于伴有结石残留者术后6周给予胆道镜取石[8]。

1.3.2 内镜组 本组患者行内镜联合腹腔镜治疗，如胆管结石<1.2 cm，术中同时予EPBD+取石；如结石过大，取石困难，为避免操作时间过长，加重患者病情，不予取石，仅行支架置入，3月后再次取石。内镜联合腹腔镜治疗后，将胰腺断端与空肠先后壁间断缝合，长度为40 cm、2 mm硅橡胶管1根；一端置入胰管内，长度4 cm，并利用细线缝合在胰腺断面、固定；尽可能减少胰腺组织缝合，便于术后拔除导管。另一端融入空肠吻合口15 cm部位，从肠壁引出肠管外，间断缝合，使得硅橡胶管缝合在肠壁坠道内，经腹壁另一侧作切口，并引出体外，胰肠吻合根据常规进行，将肠管套入胰腺组织中，避免吻合口产生张力。总胆管与空肠根据常规吻合，置入导尿管1根(8号)，一端深入总胆管，并且在距离吻合口8 cm部位进腹壁引出体外，导尿管在肠壁部位给予同样的方法缝成坠到引出体外，空肠置入长营养管40 cm，并引出体外。术后常规禁食，抗炎解痉抑酶护胃对症治疗，并早期能全力管饲提供肠内营养。

1.4 观察指标

1.4.1 一般指标 ①腹痛情况。入院时均对患者的疼痛程度进行评分，采用数字分级法 (numerical rating scale，NRS)[9]进行评定(将疼痛程度分为 0～10 分。0 分：无痛，1～3 分：为轻度疼痛，即虽有疼痛感仍能正常工作，睡眠不受干扰；4～6 分：为中度疼痛，疼痛明显不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受干扰；7～10 分：为重度疼痛，疼痛剧烈，可伴植物神经功能紊乱，睡眠受到严重干扰，须服用止痛剂)，此后每天进行疼痛评分，疼痛评分<2分后定义为缓解[10]。②胰周积液好转时间。通过每5～7 d复查腹部CT对胰周积液的数量及严重程度进行评估，胰周积液基本消失或范围明显缩小定义为好转。③住院时间。指本次住院的总时间。④并发症发生情况。

1.4.2 实验室指标 术前及术后1周白细胞、ALT、总胆红素、血淀粉酶、CRP指标等[11]。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 治疗过程

内镜组35例中20例在入院12 h内行ERCP治疗，15例在入院12～24 h行ERCP治疗。所有病人均造影成功，其中5例有导丝进胰管操作，3例使用胰管导丝占据法插管成功，术中造影发现2例无明显结石。其中15例因情况尚可，结石<1.2 cm，导丝插管顺利，予一次性取石；5例无明显结石患者予EST后，取石球囊行胆道清理；余下15例因结石巨大或取石风险大，先予支架置入，拟3月后再次取石。内镜组检查图像见图1。对照组均给予开放手术治疗，2例伴有结石残留，术后6周给予胆道镜取石治疗。

2.2 患者身体康复情况

内镜组腹痛缓解时间、胰周积液好转时间、住院时间明显短于对照组(P<0.05)；内镜组并发症发生率为22.9%，显著低于对照组的48.6%(P<0.05)，见表2。治疗过程中内镜组7例出现胰腺假性囊肿，6周后予行经皮穿刺引流后好转。出现急性肾功能不全1例。对照组出现胰腺假性囊肿10例，急性肾功能不全4例，胰腺脓肿伴多脏器功能不全3例，死亡1例。

图1内镜组检查图像 A：内镜联合腹腔镜术后X线图；B：术前胰腺渗出、腹盆腔大量积液；C：术后一周胰腺渗出控制、积液减少；D：术后三周胰腺轮廓转清、积液基本消失；E: 血淀粉酶变化(箭头为术后3 h淀粉酶)

2.3 实验室指标恢复情况

治疗前，两组各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后1周，两组的白细胞、ALT、总胆红素、血淀粉酶、脂肪酶、CRP指标均明显下降(P<0.05)，且内镜组各项指标显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

3 讨论

急性胆源性胰腺炎是临床上常见的疾病，是由于胆道结石、炎症等引起的胰管梗阻、胰黏膜屏障受损、胰液外溢、胰腺组织自身消化等，临床表现为腹痛、腹胀、黄疸等，影响患者健康、生活[12]。数据报道显示[13]：急性胰腺炎中80.0%以上患者与胆系疾病、酒精摄入等有关，10.0%胆囊结石患者伴有急性胰腺炎。既往研究表明：胆汁返流、相关胰管组织伴有压力，能在共同作用下诱发急性胆源性胰腺炎病症。因此，急性胆源性胰腺炎患者治疗过程中应加强患者结石处理、干预，降低堵塞影响治疗预后[14]。本研究中，内镜组35例患者33例胆道造影明确胆总管结石，均予行胆道支架通畅引流，其中15例一次性取尽结石，效果满意。还有5例造影未见明显结石，但术中发现胆道中度扩张，3例十二指肠乳头皱襞冗长，水肿明显，开口极细，2例乳头根部有一巨大憩室，乳头位于憩室内，2例患者均予乳头小切开，并行胆道球囊清理，发现脓性胆汁溢出伴较多胆泥，说明将内镜用于急性胆源性胰腺炎患者中能获得良好的治疗效果，有助于改善患者预后，利于患者恢复[15]。

Barlass[16]临床研究证实乳头梗阻的持续时间是影响胰腺炎严重程度的主要因素，梗阻不超过48 h很少引起严重胰腺病变，梗阻超过48 h几乎都会引起胰腺坏死。因此，临床上对于重症ABP患者治疗后3 d内给予ERCP/EST的治疗能获得良好的治疗效果，有助于降低并发症法。而患者给予内镜干预能切开乳头括约肌，保证引流管通畅；对于病情稳定、生命体征良好患者，方可考虑胆道取石手术，手术过程中尽可能减少手术时间；对于身体状态较差、难以耐受或取石较为困难者，宜采用胆道支架置入治疗，避免患者病情进一步加重[17]。本次研究中内镜组的住院时间是(31.90±2.10)d，在专家孔庆元，贺德，邓俊雄[18]研究中，实验组的住院时间是(18.3±4.3)d，尽管二者试验结果存在偏移性，可能与合并症、并发症、医疗技术、医生水平有关，仍需进一步研究、探讨。

表2 两组身体康复情况比较

表3 治疗之前与治疗之后实验室指标比较

注：*与治疗前比较，P<0.05

急性重症胰腺炎病因复杂，患者发病后蛋白、脂肪分解程度较高，且患者常伴有糖分分解异常，造成机体免疫水平下降。因此，患者在进行常规治疗基础上，借助内镜在空肠组织机构中合理的设置营养管，有助于利用营养的支持方式，降低液体的分泌量，预防炎性病变问题。还能加快胃肠道的蠕动速度，使得相关功能得到良好恢复，提升治疗的总体成效[19]。但放置的时候应注意要把营养管的头端越过曲式韧带10 cm以上，以避免营养液返流，加重胰腺负担。同时，平时应注意营养管的护理，避免堵塞。但ERCP属于有创操作，术后有PEP、胆道感染、上消化道出血、穿孔等并发症，以术后高淀粉酶血症最常见，可进一步加重为ERCP术后胰腺炎(PEP)，总的发生率高达9.7%，死亡率有0.7%[20]。本研究显示，与对照组患者相比，内镜组患者术后一周的白细胞、ALT、总胆红素、血淀粉酶、脂肪酶、CRP指标明显下降，与治疗前及对照组相比，均有统计学意义(P<0.05)。而术前各项指标的差异无统计学意义(P>0.05)，说明内镜联合腹腔镜用于急性重症胰腺炎患者中能改善患者生活指标，利于患者恢复。

综上所述，内镜联合腹腔镜用于重症急性胆源性胰腺炎患者，可有效缓解患者临床症状，使患者各临床指标迅速好转；空肠营养管的置入能及时提供营养支持治疗，避免加重胰腺负担，从而降低住院时间，减少并发症的发生。