经主动脉瓣下左右冠窦交界处消融室性期前收缩1例

林加锋 陈小锋 陈延茹 黄晓芳 林佳选

特发性室性心律失常（VA）包括室性期前收缩和（或）室性心动过速（PVC/VT），是最常见的VA。右心室流出道（RVOT）是最常见的起源部位，约占特发性VA的60%，其次是主动脉窦，约占10%。近年来有学者报道经左右冠状动脉窦交界处（L-RCC）消融左心室流出道（LVOT）VA获得成功，并且有特征性的心电图表现（下壁导联呈R型，符合心室流出道VA的特征，同时V1呈qrS或QS型伴下降支挫折）[1-2]。近来我院收治1例患者心电图符合L-RCC起源，但经主动脉窦上的L-RCC消融无效，最终经主动脉窦下的L-RCC消融成功，现报道如下。

患者女性，56岁。因“反复心悸、胸闷2年，加重2个月”入院。患者多次心电图检查示频发PVCs，动态心电图示PVCs 21 098bpm/24h，短阵室性心动过速，服用倍他乐克、普罗帕酮等药物治疗无效”。本次入院时心电图（图1）可见频发PVCs，其QRS波群在Ⅱ、Ⅲ、aVF 及 V3～V6均呈 R 型，RⅡ＞RaVF＞RⅢ，aVR、aVL 呈 QS 型，QSaVR＞QsaVL，Ⅰ呈 rr’型，V1呈qrS型，V2呈RS型，胸导联移行区在V2，胸导联移行指数为-0.5，考虑LVOT起源的PVCs[3]。血清电解质、心肌酶谱、出凝血时间、X线胸片等检查均正常。超声心动图示左心室舒张末期内径48mm，左心室射血分数（LVEF）67%。临床诊断：频发心室流出道PVCs，短阵室性心动过速。决定行射频导管消融（简称消融）治疗。

图1 患者入院时体表12导联心电图（PVC的V1呈qrS型）

患者入院后经适当的术前准备，于入院第2天行心脏电生理检查及消融术。在三维标测系统En－Site Velocity指导下行电生理检查及消融治疗。先穿刺右侧股静脉置入8F的Swatz鞘，经鞘置入8F冷盐水灌注消融导管至RVOT及肺动脉窦进行标测，结果在肺动脉左窦标测到“最早”的心室电位领先体表心电图QRS波群仅-14ms，此处起搏的QRS波群与自发PVC不同（右胸导联R波振幅较自发PVC低），考虑LVOT起源。故穿刺右侧股动脉置入8F的动脉鞘，并将消融导管置入LVOT进行标测，结果在L-RCC（偏RCC）处标测到“最早”的心室电位领先体表心电图QRS波群-25ms（插页图2A），单极电图呈QS型，起搏标测未能夺获心室，X线影像及三维标测提示其在L-RCC偏右窦侧（插页图2B，三维标测红点），此处以温控 43°C，能量 35W，阻抗 150Ω，冷盐水灌注速度17ml/min试消融，放电约12s PVCs消失（图3），巩固消融120s，停止消融约2min PVCs再现；随后在主动脉瓣上反复标测与消融无效。最后跨主动脉瓣至其瓣下的L-RCC进行标测，结果此处心室电位领先体表心电图QRS波群-28ms，单极电图呈QS（插页图4A），但其起搏的12导联QRS波群与自发PVC明显不同（插页图4B），利用冷盐水灌注导管造影示造影剂沿左右冠状动脉窦下沿两侧呈“三角形”弥散（插页图4C1、C2），结合三维标测提示消融导管在主动脉窦下方的L-RCC（插页图4C3，三维标测蓝点），此处以温控43°C，能量40W，阻抗150Ω，冷盐水灌注速度17ml/min试消融，放电约6.6sPVCs消失，巩固消融120s，随后观察30min（包括静脉滴注异丙肾上腺素后）未见PVCs（图5）。术后持续心电监测48h未见PVCs。术后3个月复查动态心电图PVCs 48bpm/24h。

图3 主动脉瓣上L-RCC试消融时的反应（放电约12s PVCs消失）

讨论特发性PVC/VT是临床最常见的VA之一，RVOT为最常见的起源，次为LVOT，亦有经房室环（三尖瓣环、二尖瓣环）、左心室间隔部、主肺动脉干等消融成功的报道[4-15]。经L-RCC消融成功的VA报道甚少[1-2]。日本学者Yamada等[1]于2008年报道了146例起源于心室流出道（VOT）并成功消融的VA中，5例在V1～V3至少有一个导联呈qrS型均起源于L-RCC；另外的141例V1～V3未见呈qrS型者；他们认为V1～V3呈qrS型的VOT VA均起源于LRCC。认为L-RCC的VA在右胸导联呈qrS型，有较高的特异度，从而区别于RVOT和LVOT其他起源的VA。那是否真如Yamada等[1]所言，V1呈qrS型的VOT VA均起源于L-RCC呢？Bala等[2]对37例起源于主动脉窦区的VA进行了研究，发现其中19例（51%）起源于L-RCC（15例在V1呈QS型，伴下降支顿挫）；18例起源于左心室其他区域（RCC4例、LCC7例、左心室心内膜3例、主动脉前侧的左心室心外膜4例），仅2例表现为V1呈QS型伴下降支顿挫。我们近期的研究显示[16]，V1～V3呈qrS型的VA，除起源于L-RCC外，尚可起源于右心室（包括RVOT前及中后间隔、肺动脉左窦与前窦及右心室前间隔上部His上方）；亦可起源于左心室（包括LRCC、RCC、LCC 及 AMC）。故 V1～V3呈 qrS型 VA 的起源，除L-RCC外，也可起源于VOT及其邻近结构的其他部位。

对于V1～V3呈qrS型的VA到底起源于RVOT或 LVOT，采用 Ouyang 等[17]报道的 V1～V2QRS 波群形态来鉴别其起源，因V1～V3呈qrS型而无法进行。然而，近来Yoshida等[3]研究发现的胸前导联移行指数（指PVCs/VT时胸前导联移行区与窦性心律时胸前导联移行区的差值）对鉴别此类患者究竟起源于LVOT或RVOT，因不受V1～V2QRS形态的影响，直接观察胸前导联移行指数，故具有更高的灵敏度、特异度及准确性。当胸前导联移行指数＜0时（即PVCs/VT胸导联移行早于窦性心律），考虑LVOT起源，反之起源于RVOT。本例根据Yoshida等[3]标准，符合LVOT起源。

图5 主动脉瓣下L-RCC试消融时的反应（放电约6.6sPVCs消失）

对于L-RCC起源的VA，传统的方法是经主动脉瓣上进行标测与消融，多数患者能成功，少数患者经上述部位消融失败或消融时能终止VA，但停止消融再现，对此类患者消融策略应进行调整，及时到主动脉瓣下的L-RCC进行标测与消融可能获得成功。