刘进衡,王妍亭,唐世川,肖宏,尹思能
(成都市第二人民医院 肝胆胰外科,四川 成都 610015)
我国已经迈入老龄化社会,在我国西部地区胆道系统结石发病率比较高,如成都地区60岁以上老年人胆道系统结石的发病率超过6%[1-2]。自丹麦学者Kehlet 1997年提出了快速通道外科(fast track surgery)的理念开始,对于围手术期管理策略新理念——加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)策略已经在越来越多的临床学科中开展[3]。目前国内已经在腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜胆管切开取石术以及肝叶切除术治疗肝内胆管结石等胆道外科中进行探索,效果良好[4-7]。笔者单位为老年胆道结石患者在行腹腔镜胆总管一期缝合术的围手术期实施ERAS策略,现报道如下。
本研究纳入病例为成都市第二人民医院肝胆胰外科2017年6月至2018年6月诊断为胆总管结石合并胆囊结石的62例患者,所有患者均行腹腔镜胆囊切除术+经胆囊管切开胆道镜取石术+胆总管一期缝合术。纳入标准:(1)年龄大于60岁;(2)术前影像学检查(腹部彩超、上腹部CT,上腹部MRI+ MRCP)确诊为胆总管结石合并胆囊结石;(3)胆总管直径大于1.0 cm;(4)愿意接受ERAS方案,实施围手术期相关措施。排除标准:(1)不适合胆总一期缝合的患者:影像检查诊断为肝内胆管结石,胆总管直径细(<1.0 cm);(2)既往有胆道手术史或(和)上腹部手术史,不适合行腹腔镜手术;(3)血压、血糖控制不佳,有严重心、肺、脑等基础疾病,美国麻醉协会(ASA)分级标准>3级。纳入病例随机分为加速康复外科组(ERAS组,n=31)和传统治疗组(n=31)。本研究经我院医学道德伦理委员会审核通过(伦理备案号:2017021),所有研究对象对本研究知情且均签署知情同意书。两组患者年龄、性别、胆总管直径、胆总管结石数目、血淀粉酶、谷丙转氨酶、总胆红素、急性胆管炎、急性胰腺炎、心血管疾病情况、糖尿病情况的比较无统计学差异(P>0.05),见表1。
表1 两组患者基本资料比较
1.2.1 手术方案:两组患者均采用腹腔镜胆囊切除术+经胆囊管切开胆道镜取石+胆总管一期缝合术。
1.2.2 围手术期处理:加速康复外科组采用加速康复外科处理方案,传统组采用传统围手术期处理方案,见表2。
手术时间、术中出血,术后第1天腹腔引流量、胆红素、淀粉酶、谷丙转氨酶、住院时间、首次下床活动时间、肠道功能恢复时间、引流管拔除时间、术后输液停止时间、术后疼痛及并发症发生情况。
表2 两组患者围手术期策略
患者无需静脉输液,复查血常规、肝功能及胆红素正常,能下地行走并要求出院时,给于办理出院。出院后3 d进行电话随访,出院1周后门诊随访,3个月内复查。
用SPSS 20.0软件统计数据,计量资料符合正态分布采用(±s)表示,组间比较采用独立样本的t检验,不符而正态分布采用M(P25,P75),组间比较采用秩和检验;计数资料采用χ2检验,频数<5时用Fisher确切概率法。P<0.05有统计学意义。
同传统组比较,ERAS组引流管拔除时间、术后首次下床活动时间明显缩短,肠道功能恢复时间提前,术后输液时间及住院时间明显缩短,术后疼痛例数明显减少,均具有统计学意义(P<0.05),其余指标对比两组间无统计学差异(P>0.05)。两组各有1例切口液化,传统组另有泌尿系统感染1例,急性胰腺炎1例,术后坠积性肺炎1例,两组并发症发生率两组间无统计学差异(P>0.05)。详见表3。两组患者均未发生结石残留、胆漏、腹腔感染、应激性溃疡及大出血和术后死亡。
笔者所在科室自2015年以来开展腹腔镜术中联合内镜治疗胆总管结石的加速康复外科研究,发现在胆道外科应用加速康复外科策略有助于手术患者术后恢复[8]。随着我国进入老龄化社会,高龄甚至超高龄患者的手术治疗常有报道。本研究旨在探讨如何将围手术期加速康复策略应用于实施腹腔镜胆总管一期缝合术的老年患者。通过本组研究总结治疗经验,有助于老年患者在微创手术的围手术期能更安全、快速地康复。
老年人身体机能较弱,有的患者甚至以急性化脓性梗阻性胆管炎入院,病情危重。老年患者观念较陈旧,对腹腔镜胆总管一期缝合的创新手术方式以及围手术期医疗模式改变的认知和接受程度不高,常常会产生焦虑感。笔者团队给予每一位老年患者实施个体化的心理疏导及加速康复外科教育。根据患者的心理评估,对每例入组的患者及家属进行多模式术前宣教(病房相关加速康复外科知识展板、视频以及资料、护士演示、康复患者亲身感受),详细告知方法和原理,逐条讲解对于老年患者胆总管结石合并胆囊结石的治疗及加速康复具体的措施,解除患者及家属的疑惑以及心理障碍。
表3 两组患者术中、术后相关指标对比
另外,本组研究中不给于患者行肠道准备,便秘的老年患者给予缓泻剂,且术前对于加速康复外科组老年患者不常规禁食,术前晚给予口服10%葡萄糖注射液1000 mL,术前2 h口服10%葡萄糖注射液500 mL。因胃肠道对于糖水的排空最快,术前进食糖水可使患者肠道处于有功能状态、身体处于持续合成代谢状态,可减少患者口渴、饥饿以及等待手术的焦虑感觉[9]。本组研究中,ERAS组患者术后肠道功能恢复时间较传统组短(P<0.05)。
因为老年人的心血管系统、呼吸系统功能都处在逐渐减弱的阶段,老年患者的术中保温非常重要[10]。术中人体在全身麻醉状态下体温调节系统受到抑制,手术低体温的发生会降低组织器官代谢率,抑制免疫功能,增加外周循环系统的血管阻力,易导致老年患者围手术期发生心肺并发症[11]。既往研究表明对患者术中进行持续保温可有效缩短麻醉恢复时间、减少术后寒战以及术后并发症、进一步缩短住院时间[12]。在本组研究中,ERAS组采用保温措施。其总住院时间较传统组明显缩短(P<0.05)。具体措施为患者入手术室前,将手术室温度控制在25 ℃左右,手术中对患者常规使用充气保温毯,其工作时温度稳定于38~40 ℃,术中20 min监测生命体征1次,避免患者出现体温过高以及过低现象。输液时给予加温器加温后静脉输入。在患者转运过程中给予棉被持续保温,避免体温丢失。
在加速康复外科策略中,术后早期进食可促进患者早期下床活动、肠道功能恢复以及减少静脉输入液体[13]。在本组研究的术前健康宣教中已经告知患者术后早期进食的益处。术后8 h后即开始指导患者少量饮水,饮水总量以患者感觉舒适为益,约300~500 mL。术后第1天晨指导患者进食米汤、稀粥等,第2天逐步过度到普通饮食[14]。部分老年患者合并有高血压及糖尿病,对于老年患者术后饮食指导需更仔细,笔者团队加强对患者的健康教育及床旁巡视,观察患者进食情况、是否按时服用药物以及进食后是否有胃肠道反应。在整个饮食指导的过程中,无一例患者出现恶心呕吐等胃肠道反应。
术后鼓励老年患者早期下床活动及肺功能训练。一定要注意避免老年患者下床跌倒造成二次损伤。腹腔镜手术需用CO2建立气腹后再进行操作。术中气腹会导致膈肌抬高,手术结束后患者会感觉腹胀及双肩疼痛。术后早期下床活动以及肺功能训练可使老年患者全身肌肉功能保持稳定恢复的状态,既能预防术后坠积性肺炎、肺不张以及深静脉血栓的形成,也能促进肠道功能的恢复[15]。
有效的疼痛管理有利于患者早期下床活动以及早期进食,也能避免患者术后的应激反应。本组研究中采取给于ERAS组患者自控式静脉镇痛泵联合非甾体类抗炎药物的多模式镇痛。由麻醉医师制定镇痛方案[16]。笔者团队指导患者及家属正确使用镇痛泵,维持止痛药物使患者舒适的范围,避免药物过量导致呼吸抑制等副作用。本组研究中,ERAS组患者术后疼痛明显少于常规组(P<0.05)。在有效的疼痛管理下,通过整个围手术期对肠道功能的持续维护,患者早期进食后无不适感,顺利的早期下床活动,使得患者肠道功能恢复时间加快(P<0.05),且术后首次下床活动时间以及术后停止输液时间缩短(P<0.05)。
腹腔镜下胆囊切除术+经胆囊管切开胆道镜取石+胆总管一期缝合术手术时间较短。ERAS组常规不给于患者留置导尿管,鼓励患者下床排尿。本组患者中,无一例因未留置尿管或拔除尿管因尿滁留再留置尿管。有的患者胆囊管口径较大,术中可不切开胆囊管直接经胆囊管放入胆道镜取石,且取石后有的患者不需要缝合胆囊管开口处,用可吸收夹直接夹闭胆囊管,可不给于留置腹腔引流管。因胆总管一期缝合术后留置腹腔引流的主要目的是预防胆漏,在主刀医师技术成熟的前提下,一期缝合确切时也可以不留置引流管。术后第2天,若腹腔引流管无引流物时,可给予当日上午退管、下午拔管,避免盲目拔管后胆漏无法引流等并发症。因此本组研究中,ERAS组腹腔引流管拔除时间较传统组较短(P<0.05)。在本组研究中,传统组术后有1例急性胰腺炎发生,考虑为十二指肠乳头水肿导致,术后给予正规禁食、补液、抑酸、抑酶治疗,患者康复出院。传统组1例泌尿系感染,因老年患者前列腺增生导致尿滁留,考虑是长时间留置尿管导致。
综上,加速康复外科策略能提高老年患者在腹腔镜胆总管一期缝合术围手术期的恢复,对术后生活质量有积极作用。在实施ERAS措施的过程中,更需要患者及家属、外科医师、麻醉医师和护理等各部门协同配合,严密观察患者病情以及恢复情况,及时处理并发症。本组研究一些经验值得推广,更多的经验需要在实施过程中不断学习即改进。在循证医学蓬勃发展的今天,希望在开展此项工作的过程中,纳入更多的病例,进行更深入细致的研究,探索此类手术更优化的加速康复外科模式。