连续性肾脏替代疗法联合腹腔灌洗在重症急性胰腺炎早期的临床应用

蒋文竹，陈达伟，汤晓东，邓志成

（江阴市人民医院，江苏 无锡 214400，1.老年医学科；2.肝胆外科）

重症急性胰腺炎（SAP）起病急、病情变化快，胰腺组织的微循环障碍及促炎细胞因子的过度释放，机体易发生全身炎症反应综合征（SIRS），甚至多器官功能障碍或衰竭（MODS），病死率可达36%～50%[1]。要想提高救治成功率，重要的是恰当的早期治疗、准确的严重程度评价、充分的输液疗法和进一步以循环和呼吸为中心的综合治疗，并且需要与坏死组织感染的外科治疗很好地结合起来。连续性肾脏替代疗法（CRRT）以及腹腔灌洗（PL）是早期治疗SAP重要的辅助治疗手段，可以清除炎性介质，促进肾、肺、胰等重要脏器功能改善和恢复，能有效阻止病情进展[2-3]。本研究尝试将CRRT和PL联合应用治疗SAP，观察临床疗效，能否降低患者病死率、改善患者的预后，从而论证联合应用是否具有临床价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾性收集自2014年1月至2018年12月我院收治的52例SAP患者为研究对象，根据治疗方式的不同分为联合组（CRRT联合PL组）和对照组（常规保守疗法），每组26例。联合组发病原因：胆道疾病（非梗阻性）12例、暴饮暴食2例、饮酒2例、高脂血症6例、不明原因4例。对照组：胆道疾病（非梗阻性）13例、暴饮暴食2例、饮酒4例、高脂血症5例、不明原因2例。两组一般资料详见表1。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：所选SAP患者符合2013年美国胃肠病学会[4]及2014中华医学会外科分会胰腺外科学组[5]制定的诊断标准，Ranson评分大于3分，APACHE II评分大于8分。排除标准：胆源性胰腺炎需急诊手术或采用内镜下鼻胆管引流（ENBD）、内镜下乳头括约肌切开术（EST）、经皮经肝胆囊穿刺引流（PTGBD）以及腹腔室间隔综合征（ACS）。

1.3 治疗方法

患者入院后均给予常规禁食、胃肠减压、抗生素、抑酶、抑酸等输液治疗，联合组在常规治疗基础上给予CRRT以及PL。CRRT采用股静脉置管、连续静脉-静脉血液滤过模式（CVVH）。置换液配方为0.9%生理盐水2000 mL+注射用水750 mL+50%葡萄糖15 mL+10%氯化钾10.5 mL＋25%硫酸镁4.5 mL+5%碳酸氢钠188 mL+10%葡萄糖酸钙25 mL，根据患者电解质、酸碱平衡情况适当调整置换液成分，以低分子肝素抗凝，脑出血或严重凝血功能障碍患者采用枸橼酸钠抗凝。PL采用12 F猪尾巴导管，B超定位下或床边小切口经脐下或左右正反麦氏点置入盆腔，灌洗液采用等渗的腹膜透析液，每次灌洗约2 L，于15～30 min内点滴进入，留置30～45 min后，利用虹吸原理吸出，每隔24 h灌洗一次。

表1 两组一般资料对比

1.4 观察指标

治疗后第3、7天观察CRP、PCT、IL-6、APACHE II评分、SIRS持续时间以及早期死亡例数。

1.5 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[例（%）]表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗第3天，联合组APACHE II评分优于对照组（P＜0.05）；CRP、PCT、IL-6均明显低于对照组（P＜0.01）；治疗第7天，联合组相关指标仍低于对照组（P＜0.01）。两组SIRS持续时间比较，联合组短于对照组（P＜0.01）。将20 kcal/（kg·d）作为半量肠内营养（EN）达标时间节点，联合组达标时间为（6.5±3.2）d，对照组达标时间为（8.5±4.1）d，差异有统计学意义（P=0.033）。具体数据见表2。

3 讨论

SAP的第一次病死高峰发生在急性反应期，主要原因是多脏器功能不全或多脏器功能衰竭，从最初胰腺坏死发展到MODS需要经历SIRS，其中胰腺坏死、SIRS、MODS是第一次病死高峰综合救治的关键环节[6]。如何阻止从胰腺炎的发生到多器官功能损伤的序贯机制仍然是当前临床治疗的难点，目前普遍认为手术对于多数SAP早期并非有利，因此除了一般的综合治疗外，国内外多采用包括CRRT和PL在内的血液净化疗法以及区域动脉灌注[7-8]等方式。PL优势在于不但具有净化能力，而且能对腹腔渗出液进行观察并对潴留液体进行精确计算，操作简单，易于在床旁开展。2013年中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组发布的《中国急性胰腺炎诊治指南》[9]提出，SAP患者应用CRRT的指征为：（1）伴发急性肾衰竭或尿量＜0.5 mL/（kg·h）；（2）早期伴2个或2个以上的器官功能障碍；（3）SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显；（4）伴严重水、电解质紊乱；（5）伴胰性脑病。CRRT能够去除与SIRS发病有关细胞因子等体液介质。有研究表明SAP发病72 h内是进行CRRT的最佳时间[2]，CRRT能够通过吸附和对流的方式，清除血液中的包括内毒素和IL-6在内部分炎性介质，阻止炎症因子的反应过程，恢复抗炎和促炎因子的动态平衡，从而改善内环境。对于高脂血症型胰腺炎，CRRT既能去除病因，又能进行综合治疗。

本研究中我们将CRRT和PL联合应用于治疗Ranson评分大于3分、APACHE II评分大于8分的SAP患者，发现联合组CRP、PCT、IL-6指标较对照组下降明显，SIRS持续时间也更短，说明CRRT和PL联合应用能够快速去除腹水和血液中的有害毒性物质和各种化学介质，净化血液、维持血流动力学稳定。Ranson评分和APACHE II评分目前在临床上广泛用于急性胰腺炎病情严重程度的评价。本研究中我们发现联合组APACHE II评分较对照组下降明显，仅有1例死于多器官功能衰竭，其余均脱离早期死亡的危险，而对照组有7例死于多器官功能衰竭，说明CRRT和PL联合应用后能够纠正多脏器功能不全，有助于改善患者预后。但是本研究也发现，经过早期联合治疗后CRP、PCT、IL-6并未完全降至正常，甚至发现有些病例经过治疗后CRP、PCT、IL-6指标增高，这提示机体仍然可能存在胰腺组织的坏死和感染，因此有必要通过定期的增强CT和细针穿刺吸引（FNA）进行胰腺局部合并症早期诊断，对胰腺坏死范围、感染、合并器官功能不全及病情进展再次评价，并根据病情选择包括胰腺切除、坏死组织清创术、引流等在内的合适的治疗方法。本研究中联合组在后期有2例出现了肺部感染和败血症，1例合并胰腺脓肿和肠瘘，2例合并感染性胰腺坏死，说明对于SAP即使度过了急性期还必须做相应的综合治疗和处理。

表2 治疗后第3天及第7天各指标对比

综上所述，CRRT和PL作为于SAP的辅助治疗，可以清除腹水和血液中炎性介质，净化血液，稳定内环境，纠正和改善脏器功能，应在SAP发病早期开始联用来改善病情，为后续治疗争取时间，并有可能改善SAP患者的预后。当然本研究不是随机对照试验，而且病例数不多，仍需以后大样本资料来探讨CRRT联合PL的临床应用价值。