环门静脉胰腺融合畸形二例

陈曦，袁寅，杨兴业，周红兵，刘庆宏

（泰州市人民医院 肝胆胰外科，江苏 泰州 225300 ）

近年来随着外科学技术的进步和发展，胰腺手术的安全性已有很大提高。据报道，胰十二指肠切除围手术期的病死率目前已经降低至5%以下，但是其术后并发症的发生率仍然较高，达30%～60%[1]。胰瘘是胰腺术后常见并发症，可引起或加重其他并发症的发生（如出血、感染等），导致患者住院时间延长、住院费用增加，严重者甚至危及患者生命。一般认为，患者自身因素（如年龄、性别、合并疾病、黄疸、胰腺质地、主胰管直径、病理诊断类型等）、手术或医源性相关因素（如术中出血量、术中输血、消化道重建方式、手术时间等）可能影响术后胰瘘的发生率[2]。环门静脉胰腺融合畸形是否会增加胰腺断面和胰瘘的发生率，这方面的报道较少。本文对2例门静脉胰腺融合畸形诊治经过报道如下。

病例

例1，患者男性，71岁，因左中腹胀痛2个月入院。查体：巩膜无黄染，腹平软，左中腹轻压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肿瘤标志物：CEA 21.29 ng/mL（正常值0～6.5 ng/mL）、CA19-971.93 U/mL（正常值0～39 U/mL）。上腹部CT扫描：胰腺体部癌侵犯邻近血管可能性大。临床诊断：胰体部癌伴腹腔干侵犯。拟行联合腹腔干切除的根治性顺行模块化胰脾切除术。术中在肠系膜上静脉-门静脉前方，采用切割闭合器离断胰颈，后将远端胰腺向左侧牵拉，见背侧胰腺在门静脉后方与近端胰腺融合，再次用切割闭合器离断（图1）。术前读片时并没有注意到胰腺融合畸形，术后再次仔细读片，发现门静脉被胰腺包绕（图2）。

例2，患者男性，67岁，因右上腹胀痛伴尿黄20 d入院。查体：巩膜黄染，腹平软，右上腹轻压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肿瘤标志物：CEA 2.32 ng/mL、CA19-974.88 U/mL。上腹部MRI扫描：胆道系统扩张，胆总管下端癌。临床诊断：胆总管下端癌。拟行胰十二指肠切除术。术中游离胰腺钩突过程中发现钩突较正常位置偏高，水平向左延伸，在肠系膜上动静脉之间穿过，进一步游离发现其在门静脉左后方与胰体部完全融合，无法分离，该处胰腺组织形成环状，将门静脉及肠系膜上静脉包绕其中（图3）。将该段胰腺充分游离后，在门静脉左侧缘平面切断后方的胰腺，检查胰腺残端无胰管、胰液渗漏及出血后，4-0薇乔线连续缝合（图4）。

例1病理为胰体尾中分化导管腺癌，瘤体大小4.7 cm×3.0 cm×2.2 cm，浸润胰腺周围纤维、脂肪及淋巴组织，见神经侵犯，未见明确脉管内癌栓。胰周淋巴结（0/9）枚未见癌转移，胰腺切缘及脾脏组织未见癌累及。

例2病理为胆总管下端中低分化腺癌，瘤体大小1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm，浸润胆总管管壁肌层，累及十二指肠乳头，可见脉管内癌栓，未见明确的神经侵犯，胰腺未见侵犯，胰周淋巴结（4/4）枚见癌转移，胃周淋巴结（0/5）枚、肝十二指肠淋巴结（0/6）枚、16组淋巴结（0/2）枚未见癌转移，胰腺切缘、胃切缘、十二指肠切缘均未见癌累及。

图1 门静脉前、后方两个胰腺残端

图2 门静脉主干被胰腺包绕

图3 门静脉后方融合胰腺

图4 门静脉后方胰腺残端连续缝合

两例均为R0切除。例1术后5 d出现A级胰瘘，经延长引流2个月后治愈，未发生出血、腹腔感染、肺部感染等并发症，术后随访10个月，未见复发转移，生活质量良好。例2术后7 d发生A级胰瘘，经延长引流1个月后治愈，未发生出血、胆漏、腹腔感染等并发症，黄疸逐渐消退，术后随访4个月，未见复发转移，生活质量良好。

讨论

近年来，胰十二指肠切除术、胰腺远端切除术已成为治疗胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺创伤的一种常用手术方式。但查阅文献发现，环门静脉胰腺融合畸形对胰腺手术的影响尚无报道。各种先天性胰腺畸形均和胚胎期胰腺发育不良有关。胚胎发育过程中内胚层分化形成腹侧胰腺和背侧胰腺并在妊娠第7周时彼此融合，最终，腹侧胰腺形成胰腺钩突、胰头的绝大部分及主胰管胰头段，而背侧胰腺则形成胰腺体尾部、小部分胰头以及副胰管和体尾部主胰管，这一过程中任何基因突变或表达异常均有可能导致胰腺发育不全[3]，如：腹侧胰管和背侧胰管未相通，形成胰腺分裂症；腹胰未旋转，与背胰异常融合包绕十二指肠，形成环状胰腺；2个腹胰芽均未萎缩，形成腹侧重复胰腺畸形；背胰萎缩或缺如，形成短胰畸形。

本组两例患者胰腺畸形与腹胰旋转过程中的角度有关。腹胰旋转完成后位于背胰的正后方，因此除了胰头部接触外，腹胰远端与背胰颈体部接触，发生融合后便出现了包绕门静脉的环状结构。这与我们术中发现钩突位置偏高、腹侧胰腺与背侧胰腺基本平行的现象也是一致的。由于胰腺在CT上呈分叶状腺体组织，门静脉后方胰腺又较薄，且术前关注重点常在肿瘤与血管的关系，因此极易忽视。

目前针对胰腺残端的处理方式主要有手工缝合法、闭合器法、生物蛋白胶封闭法、超声解剖器法、自身组织包裹法等，但能否减少或防止术后胰瘘的发生均缺乏确切的循证医学的支持[4]。术中结扎主胰管及较硬的胰腺质地能减少胰瘘的发生[5]。而环门静脉胰腺融合畸形的胰腺手术中，多增加的胰腺残端质地偏软，胰管直径又非常细，难以寻找。胰腺质地较软，残端缝合时易造成缝线切割、撕裂胰腺组织而致胰瘘；缝合致密，易造成胰腺残端组织缺血坏死；缝合较松，则易造成胰腺残端缝合不全而致胰瘘的发生。而且，胰腺残端胰管较细，术中难以发现或结扎不可靠，行单纯胰腺残端缝合增加胰瘘的风险。这些情况，均在两个病例中得到证实。

术后密切监测引流液淀粉酶，及早发现胰瘘。对于胰瘘的治疗，笔者体会，充分有效的引流是关键，术中在胰腺残端放置2根引流管、多剪侧孔，术后保持引流通畅。胰瘘发生后，保持引流通畅，A级胰瘘患者可带管出院，当引流管无液体引出后，可逐日向外退管，待形成窦道使瘘管愈合，切勿立即拔除。