射频消融治疗肝血管瘤100例分析

李廷军，符亚辉，吴辉，郑文建，高伟，逯清忠，张东

（新疆乌鲁木齐新疆军区总医院，新疆 乌鲁木齐 83000，1.肝胆外科；2.肿瘤科）

肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，总体人群发病率在7%～20%左右，女性发病率是男性的5倍左右[1-2]。按照直径大小可分为小血管瘤（＜5 cm）、大血管瘤（5～9.9 cm）和巨大血管瘤（≥10 cm）[2-3]。国外有学者将直径＞4 cm者均归为大血管瘤。因此针对大量肝血管瘤患者，特别是大血管瘤患者如何选择一种简单有效的治疗方法是临床医师必须思考的问题。射频消融（radiofrequency ablation，RFA）作为一种微创治疗方法，其治疗肝血管瘤的安全性、有效性已被国内外学者认可。新疆军区总医院2013年3月至2017年10月利用RFA成功治疗肝血管瘤100例，现将经验体会报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组共100例，其中男30例、女70例，年龄31～65岁，平均（44.6±7.1）岁。所有病例均采用超声、磁共振、增强CT中至少两种检查手段确诊或考虑肝血管瘤诊断。肝血管瘤结节共101个，其中直径≤4 cm结节38个，直径11 cm的肝血管瘤结节1个，其余62个结节直径在4～10 cm之间。79.2%（80/101）的病灶位于肝右叶，18.8%（19/101）位于左叶，另外2个肝血管瘤病灶位于尾状叶。

1.2 纳入标准

纳入分析的肝血管瘤病例，至少符合以下适应证中的一条：（1）反复腹痛、腹胀，经超声、胃镜排除胃部及胆道疾病；（2）无明显症状者，血管瘤最大直径大于4 cm；（3）具有乙肝等病毒性肝炎病史，影像检查考虑不典型血管瘤，不除外其他病变；（4）直径大于3 cm且毗邻肝内大血管（肝静脉、门静脉），随瘤体增大可能引起局部压迫造成不良后果者；（5）合并其他病变如胆囊结石、子宫肌瘤需腔镜微创手术，肝血管瘤腔镜下显露佳，RFA治疗风险小；（6）精神负担大、焦虑、强烈要求治疗者。

1.3 RFA治疗方法

采用美国Covidien（CC-1-220型）冷循环射频消融系统，治疗方式包括B超引导下经皮穿刺、腹腔镜经直视下穿刺、开腹、B超引导经皮穿刺联合腹腔镜直视下穿刺，除B超引导下经皮穿刺路径采用局部麻醉外，其他治疗路径均采用静脉全身麻醉。

肝实质内部的瘤体利用B超引导下经皮穿刺路径，消融电极至少要经过 1 cm的正常肝组织进入瘤体内，实施扫描监控治疗效果及安全范围。肝包膜下的血管瘤采用腹腔镜途径治疗。当术前CT评估确定肝包膜下血管瘤深部毗邻大血管或胆管时，先采用B超引导下经皮穿刺治疗毗邻大血管或胆管处的瘤体，而后根据瘤体大小联合腹腔镜直视下确定穿刺深度及布针位点治疗剩余部分。开腹切除巨大血管瘤或其他肝脏病变时，如合并存其他位于肝实质内部的血管瘤并且切除困难或切除风险较大时，对于这部分病灶采用开腹术中超声引导下肝血管瘤射频消融治疗。射频治疗共101次，其中直径11 cm的肝血管瘤经腹腔镜直视下治疗1次。1周后B超引导下经皮穿刺治疗1次，具体治疗方式选择情况分别见表1。

表1 RFA治疗方式的选择情况[例次（%）]

1.4 治疗中及术后处理

术中重点监控心率、尿色变化，心率低于60次/min时暂时关停设备并静推阿托品，待心率回升后继续治疗；术后绝对卧床休息24 h，检测生命体征、腹部体征，充足补液，必要时碳酸氢钠碱化尿液及利尿，观察尿量及有无血尿。

1.5 疗效评价

术后1个月复查增强CT，疗效包括完全毁损、部分毁损、好转：（1）完全毁损：增强CT扫描病灶无强化；（2）部分毁损：增强CT扫描病灶强化最大面积为原有面积50%～75%；（3）好转：增强CT扫描病灶强化最大面积低于原有面积50%。

1.6 统计学分析

2 结果

2.1 治疗基本情况

RFA治疗肝血管瘤患者100例，共101个血管瘤结节，共治疗102次，术前平均直径（4.2±1.8） （3～11）cm，平均治疗时间（16.6±10.2） （4～48）min。1例患者既往甲状腺癌病史，肝血管瘤直径11 cm先行腹腔镜直视穿刺治疗1次，治疗时间48 min，1周后行B超引导下经皮穿刺RFA 1次，治疗时间10 min。另外直径小于11 cm的100个结节治疗基本情况见表2。

2.2 术中后并发症

表2 直径（diamerer，D）小于11 cm的100个肝血管瘤结节RFA治疗基本情况

B超引导下经皮穿刺67次均采用局部麻醉，34.3%（23/67）的患者治疗中出现心率下降，低于60次/min，静脉给予阿托品后心率回升并完成治疗；其余全麻下治疗均未出现明显心率下降。术后肝生化谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高4～10倍（150～400 U/L），给予保肝降酶处理后均明显下降，术后3～7 d均降至80 U/L左右顺利出院。术后3～5 d内52%的患者（52/100）出现发热，体温37.5～38.5 ℃，均无需抗生素处理，给予对症处理后自行缓解，未出现术后出血、血尿、蛋白尿、腹腔感染、胃肠灼伤、胆漏、黄疸、肝衰、肾衰、死亡等严重并发症，所有患者均于术后1周左右顺利出院。

2.3 术后随访及疗效评估

术后1个月复查增强CT，101个结节经治疗后完全毁损率87.1%（88/101），部分毁损率100%（101/101）。术后结节直径由术前（4.2±1.8） （3～11）cm降至（2.1±1.8） （0～5）cm，存在统计学差异（P=0.03），且部分肝包膜下的肝血管瘤经治疗后完全消失（见图1）。直径≤4 cm的肝血管瘤治疗后完全毁损率92.1%（35/38），直径大于4 cm小于10 cm的肝血管瘤完全毁损率84.1%（53/63）。本组唯一直径11 cm肝血管瘤经两次RFA治疗后1个月复查CT见血管瘤直径明显缩小，由术前的11 cm缩小至术后的5 cm（见图2）缩小54.5%，腹痛、腹胀症状明显缓解。

图1 RFA治疗前后CT

3 讨论

肝血管瘤一般无明显症状，且多增长缓慢，但随着体积增大其增长速度亦可能加快[5-6]。虽国内外学者对肝血管瘤治疗指征仍存在较大争议，但就以下几个治疗指征已基本达成共识：（1）血管瘤破裂为治疗的绝对指征；（2）存在血管瘤引起的腹部症状，且排除胃肠道、胆道疾病；（3）随访期间短期内增长较快；（4）合并乙肝、丙肝等，不排除其他肝脏病变；（5）患者心理负担重、坚决要求治疗等；（6）伴有Kasabach-Merritt综合征的肝血管瘤等[2，7-11]。

传统的治疗方法是手术剥离或切除，虽然该方法可完整切除或剥离病灶，但存在手术创伤大等缺点。RFA技术作为一种创伤小、恢复快、并发症少的治疗手段，在治疗肝血管瘤中的有效性、安全性已得到临床医生的广泛认同。Tilborg等[12]利用RFA治疗直径大于10 cm的肝血管瘤，治疗半年后肿瘤体积减少58%～92%。国内邹华等[13]通过RFA治疗巨大肝血管瘤一次性完全毁损率达70.96%，血管瘤病灶缩小率为87.1%。本研究中经治疗后瘤体完全毁损率87.1%（88/101），且术前瘤体越大，治疗后瘤体完全毁损率越低，直径≤4 cm的血管瘤治疗后完全毁损率92.1%（35/38），4 cm＜直径≤10 cm的血管瘤完全毁损率84.1%（53/63）。

图2 RFA治疗前后CT及RFA术中情况

RFA治疗肝血管瘤的原理是通过在电极周围产生局部高温，造成对瘤体的直接热损伤及瘤体内血栓的形成，从而使瘤体组织凝固、碳化。血管瘤作为血供丰富的良性占位，治疗后严重并发症主要有术中、术后大出血，大量红细胞破坏形成血尿甚至造成肾功能损伤，以及重要脏器的穿刺损伤等。一般认为血管瘤体积越大、热治疗时间越长发生肾功能损害、血尿的可能性越大[14]。本组患者并发症主要表现为术中心率下降、术后发热、转氨酶升高等，无一例出现出血、腹腔脏器穿刺伤、肾功能损伤等严重并发症。术中心率下降主要发生在局部麻醉状态下进行的治疗，占34.3%（23/67），且给予阿托品后均顺利完成治疗，全麻状态下未出现该并发症。52%的患者（52/100）治疗后出现37.5～38.5 ℃发热，给予对症处理后缓解。

因此为保证肝血管瘤RFA治疗的有效性、安全性，我们认为应注意以下事项：（1）根据血管瘤的分布特点选择合理的治疗路径及布针方式；肝实质内部病灶建议采用B超引导穿刺的治疗方式，肝包膜下的血管瘤采用腹腔镜直视下的治疗更安全有效；开腹手术时切除大的血管病灶后剩余小于4 cm的病灶可采用开腹下RFA治疗，既减少手术切除带来的创伤又可完全消除病灶。（2）当肝包膜下血管瘤肝内深部边界毗邻大血管、胆管时，为避免穿刺及治疗时对该部分管道的损伤，可采用腹腔镜超声引导下进行，但腹腔镜超声使用技巧较高，目前仅在部分较大治疗中心开展。我们的策略是先使用普通B超探头引导下经皮穿刺治疗深部边界部分，而后根据术前评估确定腹腔镜直视下穿刺深度并治疗剩余部分血管瘤；部分肝包膜下的血管瘤因治疗过程中内部血液释放出来，治疗后病灶可完全萎缩消失。（3）治疗中严密监测生命体征，特别注意心率变化，准备必要抢救预案。我院67例采用局部麻醉B超引导下RFA的肝血管瘤患者中23例出现了心率下降低于60次/min，给予静推阿托品提高心率完成治疗；全麻下治疗均未出现明显心率下降。（4）采用“先周边后中心”多点治疗原则，实现充分的毁损范围；（5）避免RFA治疗直径大于10 cm的肝血管瘤，对于较大的血管瘤可采用多次治疗，避免追求“一次治疗完全毁损病灶”的完美治疗效果，肝血管瘤为良性病变，无需追求“无残留”。（6）术后充分补液，检测肾功能、尿量、血尿等，必要时碱化尿液。

综上，RFA治疗肝血管瘤是一种安全、有效的治疗方法，根据血管瘤的大小、局部毗邻关系及分布特点采用个体化的穿刺路径、布针方法，必然能达到更好的治疗效果及减少并发症发生。