PKRP联合手术去势及抗雄激素药物治疗晚期前列腺癌致下尿路梗阻的临床疗效

李荣均 苏劲强 欧红运 冯少林 邱旻文 张汉钊

广东省清远市清新区人民医院泌尿外科(清远 511800)

前列腺癌是最常见的泌尿系统恶性肿瘤之一，由于早期前列腺癌常无特异性临床症状，常常于病情进展到晚期出现急性尿潴留、膀胱大量残余尿、充盈性尿失禁、肾积水等下尿路明显梗阻症状或出现骨转移骨痛时患者才到医院确诊，失去了根治性手术的时机。晚期前列腺癌主要通过内分泌治疗缓解症状，但用药时间长。本研究通过对我院泌尿外科2008年6月—2017年12月的25例晚期前列腺癌致下尿路梗阻患者进行回顾性分析，得出采用PKRP联合双侧睾丸切除去势及抗雄激素药物治疗晚期前列腺癌致下尿路梗阻的临床效果显著。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年6月—2017年12月，收集我院泌尿外科收治的晚期前列腺癌致下尿路梗阻患者25例的临床资料，年龄62～85岁，平均(70.5±6.5)岁；术前：IPSS(28.2±6.5)分，QOL(5.25±0.5分)，PSA (60.5±30.3)ng/mL，RV(175±36.1)mL，Qmax (4.25±3.41) mL/s；就诊原因：排尿困难10例，血尿1例，急性尿潴留4例，骨痛4例，因下尿路梗阻导致双肾积水急性肾功能衰竭2例，影像学检查显示骨转移(含合并神经压迫症状2例)3例，肛门周围疼痛不适1例。

1.2 纳入标准

直肠指检均显示前列腺有不同程度增大，质地硬，表面凹凸不平或可触及结节；均存在严重的下尿路梗阻症状，包括大量残余尿合并上尿路积水及尿潴留；均经直肠穿刺或前列腺电切术后病理确诊为晚期前列腺癌；符合AJCC关于晚期前列腺癌诊断标准(2002年)，TNM分期为III期或IV期。

1.3 手术方法

1.3.1 术前：全面评估患者重要脏器功能，常规行PSA及泌尿系超声检查，了解有无肾积水及计算膀胱残余尿量。所有无尿潴留患者术前后均进行尿流动力学检查，记录尿流率；有尿路感染者术前予抗生素治疗尿路感染；有尿潴留及肾功能不全者留置导尿管或膀胱穿刺造瘘引流尿液，待肾功能及患者一般情况改善，心肺功能达到手术及麻醉要求后手术。

1.3.2 术中：椎管内麻醉或全身麻醉，取截石位，采用PKRP联合双侧睾丸切除去势治疗。术中灌洗液为生理盐水，置入双极等离子电切镜后，先观察膀胱、双侧输尿管开口、前列腺部尿道和精阜的解剖关系以及前列腺向膀胱内突出情况，明确膀胱颈至精阜的距离。中叶明显增生者，依次切除中叶、左右侧叶、12点处腺体、尖部，修整创面，彻底止血。术中多见精阜结构紊乱，僵硬、标志不清，切除过程常可见前列腺肿瘤组织呈疏松棉絮状改变，应注意避免损伤尿道外括约肌。术毕，留置F22三腔气囊导尿管持续膀胱冲洗。随后同期或1周后行双侧睾丸切除去势治疗。

1.3.3 术后：待胃肠功能恢复进食后，进行抗雄激素治疗，比卡鲁胺胶囊50 mg口服，qd。术后6～7天拔除尿管。术后每3个月复查PSA，PSA下降至≤0.2 ng/mL，持续3～6个月后停止抗雄激素治疗，待PSA>4.0 ng/mL后重新开始抗雄激素治疗。

1.4 观察指标

比较术前及术后3、6个月的IPSS评分、QOL评分、PSA、RV、Qmax指标变化；术后电话随访，跟踪患者预后情况。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 治疗情况

25例患者均手术顺利，无输血病例，手术时间40～100 (60.3±12.8)min，出血量50～300 (165.9±31.7)mL，切除前列腺组织重量30.5～60(40.6±8.1)g。术后拔除尿管后，21例自觉排尿顺畅，骨转移骨痛及神经压迫症状均明显缓解；2例出现尿失禁，经过提肛训练，于术后3个月内尿失禁解除，考虑与电切过度至近尿道外括约肌轻度损伤有关；1例出现反复血尿近1月，药物保守治疗后血尿消失；1例仍有排尿困难伴尿频、尿急，继续留置尿管4周，同时服用比卡鲁胺胶囊50 mg，qd，再次拔除尿管后小便顺畅。

2.2 临床指标

与术前相比，术后3、6个月患者IPSS评分、QOL评分、PSA和RV水平下降，Qmax水平上升，(P<0.05)。术前与术后3个月比较，tIPSS=12.056，P<0.05；tQOL=20.435，P<0.05；tPSA=10.473，P<0.05；tRV=19.682，P<0.05；tQmax=9.645，P<0.05。术前与术后6个月比较，tIPSS=10.562，P<0.05；tQOL=25.039，P<0.05；tPSA=10.555，P<0.05；tRV=21.410，P<0.05；tQmax=8.499，P<0.05。术后3个月与术后6个月比较，tIPSS=0.965，P>0.05；tQOL=0.257，P>0.05；tPSA=2.331，P<0.05；tRV=6.737，P<0.05；tQmax=1.597，P>0.05。见表1。

表1术前及术后3、6个月临床指标对比

2.3 随访情况

术后随访12～72个月，平均随访(36.2±5.1)月，4例患者分别于术后52、56、58及60个月死于前列腺癌进展，2例患者分别于术后12及34个月死于心脑血管疾病，其余患者均带瘤生存。术后1年、3年、5年肿瘤特异性生存率分别为96%、92%、76%。

3 讨 论

相较之其他恶性肿瘤，前列腺癌有较好的生物学特性，进展相对缓慢，晚期患者仍可长期带瘤生存[1- 2]。临床上对于晚期前列腺癌合并下尿路梗阻患者，是长期留置尿管或膀胱造瘘，还是行姑息性PKRP解除下尿路梗阻呢？这对临床泌尿外科医师的治疗产生了困惑。理论上经尿道前列腺癌电切不符合肿瘤治疗的无瘤原则及有可能会导致肿瘤的播散及生长，但是严重的下尿路梗阻长期留置尿管或膀胱造瘘管又影响患者生活质量及心理状况。北京大学第三医院刘磊[3]等通过对实施TURP的16例晚期前列腺癌膀胱出口梗阻患者回顾性分析显示该术式能有效解除膀胱出口梗阻症状且有较高的肿瘤特异性生存率。故临床可使用简单的治疗方法，减少对患者生活质量的影响。

PKRP出血小、恢复快、安全性高，可快速、有效地解除晚期前列腺癌致下尿路梗阻并发症。关于前列腺电切是否会影响前列腺癌的进展及转移方面，Mansfield等[4]报道，TURP治疗前列腺癌致下尿路梗阻，不会加快癌细胞扩散及进展，对日后可能进行的根治性手术或放疗也无不良影响。

由于本地区人们经济水平较低下，难以负担长期药物去势治疗的医疗费用，故我科应用PKRP联合手术去势及抗雄激素药物治疗晚期前列腺癌，PKRP切除了肿瘤组织所致的下尿路梗阻，使患者排尿困难症状明显缓解，提高了患者的生活质量。因前列腺癌多发生于外周带，且晚期前列腺癌肿瘤已突破外周包膜转移，故PKRP不可能将肿瘤组织完全切除，只能切除大部分肿瘤组织，为抑制残留及转移的肿瘤生长，必须联合内分泌治疗。马彦等[5]报道，与内分泌单独治疗晚期前列腺癌伴膀胱出口梗阻相比，TURP联合内分泌治疗后血清PSA差别和5年生存率均无统计学差异。药物去势或手术去势联合比卡鲁胺是临床一线内分泌治疗的主要方法。本组研究中，采用手术去势联合比卡鲁胺的方案，双侧睾丸切除去除了睾丸来源的雄激素，使血中睾酮迅速下降，缩小肿瘤组织，下尿路梗阻症状得到进一步改善，并可减轻部分患者骨痛及所导致的神经压迫症状，然而手术去势未能将部分由肾上腺分泌的睾酮完全去除，比卡鲁胺能在靶组织内与雄激素受体结合，联合手术去势治疗，可使双氢睾酮对前列腺的作用得到全面阻断。雄激素全阻断后，前列腺组织的间质细胞及上皮细胞凋亡，腺体逐渐萎缩，前列腺体积变小，甚至有部分患者转移灶缩小或消失。

研究表明，行3个月抗雄激素治疗后，前列腺体积可缩小 25%～40%[6]。本研究结果显示，与术前相比，术后3、6个月患者IPSS评分、QOL评分、PSA和RV水平明显下降，Qmax水平明显上升，(P<0.05)，术后1年、3年、5年肿瘤特异性生存率分别为96%、92%、76%。提示PKRP联合手术去势及抗雄激素药物治疗晚期前列腺癌致下尿路梗阻是一种有效的治疗方法。刘定益等[7]研究显示，采用微创经尿道前列腺等离子电切术联合手术去势或药物去势治疗晚期前列腺癌合并尿潴留患者，可明显提高患者的生存质量。叶木石[8]等回顾性分析晚期前列腺癌148例患者中，相较之仅接受内分泌治疗组，TURP联合双侧睾丸切除及内分泌治疗组的IPSS评分、QOL评分、PSA、Qmax等指标均明显更优，肿瘤控制率及不良反应发生率均明显更优，与本研究结果相一致。

综上所述，PKRP联合手术去势及抗雄激素药物治疗能迅速及明显改善晚期前列腺癌患者的下尿路梗阻及肿瘤转移所致的症状，提高患者生活质量及带瘤生存率，安全、有效，特别适用于基层医院的患者。