巴林特小组培训模式在提高临床医学生医患沟通能力的效果评价

刘灵芝

广州市第一人民医院门诊中心注射室(广州 510180)

巴林特小组是一种聚集于医患关系的病例讨论形式，研究普遍认为，巴林特小组讨论能提高参与者的工作能力、心理承受能力及“以病人为中心”的意识[1- 2]，同时有助于加强医患联盟、提高医生的沟通技巧以及避免医生职业耗竭，巴林特小组活动数十年来日益发展并受到广泛认可，已经成为欧美医学教育和职业培训的必修课程。而在我国，临床医学生的沟通能力培养课程中存在培训不足，方法单一，效果不佳等问题。过去的10年里中国的医患关系恶化，大多数患者不信任医生或其他医务人员，其与医患之间的不良沟通存在一定的关系。因此，本研究基于巴林特小组为医生提供一个安全环境，使其更好理解医患关系，并释放日常压力，提升沟通能力等的优势，尝试在我院临床医学生中采用巴林特小组活动，构建一个临床医学生巴林特小组医患沟通能力培养模式，以提高医学生的临床沟通能力。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究于2018年7月—10月对广州市某三甲医院的全部临床医学生进行巴林特小组模式培训，由带教老师在干预前后分别对医学生进行观察并作出测评，共评价临床医学生155名，其中男67名，女88名，年龄18～31岁。

1.2 方法

1.2.1 巴林特小组模式：将所有临床医学生随机分成8个巴林特小组，每组由2名巴林特小组老师担任组长，2名巴林特小组老师均参加过由广东省医学会举办的“医患沟通技能与医务人员自我成长(巴林特小组)培训班”。巴林特小组活动每周一次，每次活动1.5小时，连续10周为两个活动周期，每名临床医学生均参与两个周期。

每次活动由一名临床医学生提供一个自己在工作中感觉陷入困境的案例，其他成员将自己想象成故事场景中的医护人员、当事患者、家属、在场的其他患者等角色还原现场，一起探索医患双方在这个事情中起作用的潜意识里的情绪情感因素，从不同的角度提出看法，再度审视故事中被忽略的情感问题，使得关于医患关系的新观点浮出水面。具体工作流程见表1。

表1巴林特小组工作流程

1.2.2 效果评价：培训前后均由带教老师采用《医患沟通技能评价表(SEGUE量表)》[3]对临床医学生的医患沟通能力进行评价。该量表共有 25 项评价指标，总分 25 分，分为5个维度(准备阶段、信息收集、信息给予、理解患者、结束问诊)，各维度或总分得分越高，意味着该学生沟通技能越好。评分标准按照沟通内容项 (量表的 1～4,6～11,16～18,20～21,24～25条目) 只要出现 1 次就给分，沟通技巧项 (量表的 5,12～15,19,22～23条目) 只要有 1 次没有做到就不给分。如 Segue 量表第一项“有礼貌地称呼病人”，只要同学在整个沟通过程中使用礼貌用语， 就视为得分。Segue 量表的第十二项“避免诱导性提问/命令式提问”，只要学生在沟通过程中出现诱导性提问或命令式提问这一条目就不得分。

1.2.3 资料收集方法：在问卷网上说明调查目的及意义，带教老师以匿名的方式在问卷网上如实填写观察到的临床医学生的医患沟通能力情况，干预前后均收到调查问卷155份，均为有效问卷。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 进行数据分析，采用t检验和方差分析法分析不同特征临床医学生医患沟通能力的差异，检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 一般资料

155名临床医学生的一般特征见表2。

表2临床医学生的一般特征(n=155)

2.2 干预前后临床医学生医患沟通能力比较

采用巴林特小组活动干预后，临床医学生在准备阶段、信息收集、信息给予、理解病人4个维度的得分和总分均较干预前有所提高，差异有统计学意义(P<0.01)，干预前后临床医学生医患沟通能力各维度得分和总分及其对比见表3。

表3干预前后临床医学生医患沟通能力得分情况比较分)

3 讨 论

3.1 巴林特小组培训有助于提升临床医学生的医患沟通能力

从表3的结果显示，经过培训后，医学生们在沟通启动、信息收集、信息给予、理解病人方面的能力都较培训前有了较大的提高。根据临床带教老师反馈，干预前大部分医学生都忽略了询问病人既往的治疗经过，不知如何收集病人该部分资料，特别是病人讲了许多与该问题无关的话题，医学生们不知如何将话题转移过来，所以不断地打断病人的谈话，使问诊气氛显得很尴尬，而干预后，医学生们这方面的能力得到了提高，能更好地与病人交谈，能更好地获得自己想了解的信息，整个沟通的气氛显得轻松自在，学生们在收集信息时也更加灵活和有针对性。本研究结果(表3)还显示，干预后医学生的沟通能力(得分率为91.1%)比干预前(得分率为58.9%)明显提高，与李红霞[4]的研究显示医患沟通技能结果得分率为83.78%相比，干预前得分率较其低，原因是本研究中学历为5年制本科的临床医学生仍占一定比例，而后者的研究中纳入的研究对象均为7年制已进入临床见习阶段的学生，其在校教育中能接触到更多医患沟通的相关案例和思考；而经过干预后本研究中研究对象的沟通能力有了明显的进步，说明巴林特小组活动在一定程度上可以提高临床医学生的医患沟通能力。

目前国内虽然对医患沟通越来越重视，但对于如何提升医学生的护患沟通能力大多数研究还停留在经验总结的水平，缺乏对沟通能力的量化评估[5]。本研究采用巴林特小组金鱼缸的形式，进行案例的分享和讨论，有效提高了小组成员沟通能力，其原因在于巴林特小组实施过程是以医学生们临床工作中因沟通不良引起纠纷的亲身经历为主，而这件事令当事人觉得沮丧、烦燥、困惑、绝望、痛苦、愤怒、怨恨、内疚等，通过巴林特小组活动，有利于医学生自身情感和想法的表达，并且其特有的流程可以帮助医学生多方位、多角度的去分析、识别、判断、理解自身和患者或家属的复杂情绪和不良发泄的源头，使医学生意识到自身在医患沟通中忽视的具体细节，更能使案例汇报者有一种宣泄的特殊渠道，减轻负面情绪，小组成员也能从中学习如何有技巧地与患者或家属沟通，正确处理医患关系。另外，巴林特小组的这些工作可以帮助参与者获得以往医患沟通不良未被发现的新视角，获得对所处医患关系中的自身和关系本身的新理解、新感悟，学习处理医患关系的技能和增强应对医患矛盾的能力，提高医患关系的质量[6]，从而提高了医患沟通的能力。庞娇艳[5]、张娜[7]、张晶[8]等人的研究亦表明，巴林特小组的培训模式有助于提高受训者的沟通能力。

3.2 巴林特小组培训能明显提升临床医学生的共情能力

从表3的结果显示，经过巴林特小组活动的干预后，临床医学生提高最明显的是理解病人维度，干预前理解病人维度是所有维度中最低(45.5%)，而干预后大幅提升，达到91.8%。Hojet认为医生能够理解、关心和体谅患者的感受和想法，并向患者传达自己的理解[9]，即是共情。共情是一个非常重要的心理学概念，被认为是一种重要的交流技术，是人文关怀最好的途径[10]，但以往不少研究发现医学生和医生在医学培训过程中对患者的共情减少[11-12]。解方舟[13]、盛鑫[14]等的研究显示，巴林特小组活动模式能有效提高医学生的共情能力，其特有的活动流程可以帮助医学生了解到自己在事件发生时所忽略的一面，能够直接强化医学生的临床沟通经验，更能提升医学生对临床沟通技巧在实际工作中的运用能力，避免因沟通不良发生的护患纠纷。本研究通过巴林特小组的讨论环节，案例汇报者以旁听者的身份认真倾听和观察小组成员表达对案例的感受、情感和观点的同时，会发现在这段医患关系中，自己曾忽略的患者心理和情绪反应，继而从新的视点和思维去审视和思考问题，发现自身的沟通盲点，从而有效提高了小组成员理解病人的能力。可见，巴林特小组模式能有效促进临床医学生的共情意识和能力，从而提高医学生理解病人的能力和总体上的临床沟通能力。

4 小 结

巴林特小组的活动模式，能有效促进临床医学生与病人在沟通启动、收集病人信息、提供相关信息支持和理解病人的能力，从而整体上提高医学生的医患沟通的能力，提示这是一种提高医学生医患沟通能力有效的干预方法。管理者应注重对医学生沟通能力的培训，丰富其临床知识的同时也应增加其沟通相关知识，注重提高医学生的共情能力，提升医学生的医患沟通技能。本研究应用巴林特小组培训模式提高临床医学生的医患沟通能力仅是首次尝试，收到来自参加者及相关科室领导及带教老师的好评与肯定，现在已广泛应用于临床各医务人员当中，未来可以进行同期对照研究，控制时间效应，并进行多中心、大样本的研究。