专科护士主导脑卒中偏瘫患者居家护理模式的构建及管理

朱颖洁 周远远 朱利丹 田杏音 杨富英 唐楚璇

广州市第一人民医院(广州 510180)

脑卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率“四高”特征[1]，据最新资料统计，我国每年脑卒中新患病例数超过150万，而每年因脑卒中死亡的人数则超过120万，其中存活的患者中约有3/4的患者没有劳动能力，中度残疾占比4成[2]。大量研究表明，脑卒中患者出院后护理需求量非常大，但是目前我国社区医疗质量较薄弱，以护士为主导的居家护理仍不能有效的开展，国内没有健全的脑卒中居家护理服务体系，脑卒中住院患者出院后护士常见的随访方式是电话随访，患者不能得到专业有效的延续护理。本研究以专科护士为主导，建立规范脑卒中偏瘫患者居家护理服务模式，完善相关评估、服务流程及标准，制订了脑卒中偏瘫患者居家护理健康评估、安全指导、康复指导、用药指导、饮食指导、居家环境改造共6大项健康资料护理包，取得了较好的护理效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

某三甲医院脑系康复科共8个病区，开放床位238 张，神经内外科均为广东省临床重点专科，神经内科是全国卒中中心建设单位。科室培养了专科护士共8名，其中广东省粤港合作老年专科护士3名，广东省脑卒中康复专科护士4名，中山大学吞咽专科护士1名。研究对象选择2017年6月—2018年10月脑系康复科收治84例脑卒中患者，入选标准：①病人通过CT或MRI确诊，诊断标准参照第四届脑血管病诊断会议中制定的脑卒中诊断标准。②病人伴随有偏瘫症状。③病人神志清楚合作者。④未见严重的肝、心、肺等脏器损伤者。⑤患者知情同意。排除标准：①病人病情危重，合并严重心肺疾病。②患者不能配合知情同意者。③自动退出本研究的患者。将其按照抽签随机分成对照组42例和观察组42例。对照组：男25例，女17例，年龄56～78岁(65.24±6.60)，左侧肢体偏瘫20例，右侧肢体偏瘫22例，照护人员：配偶20例，子女2例，陪护人员20例。费用方式：居民医保35例，自费2例，职工医保5例。文化程度：小学5例，初中12例，中专9例，大专以上13例，小学以下3例。观察组：男23例，女19例，年龄53～69岁(61.95±4.37)，左侧肢体偏瘫15例，右侧肢体偏瘫27例，照护人员：配偶26例，子女5例，陪护人员11例。费用方式：居民医保21例，自费3例，职工医保18例。文化程度：小学3例，初中15例，中专12例，大专以上7例，小学以下5例。两组患者在性别、年龄、照护人、文化程度及费用方式方面的差异均无统计学意义(P>0.05),均有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组根据脑卒中患者护理常规进行护理：如病情观察，健康教育，早期康复制定，出院前管床护士制定出院计划，针对性进行出院后健康指导，出院后由管床护士进行出院后1周、1个月及3个月电话回访。

1.2.2 观察组在对照组基础上，采取由专科护士主导的居家护理模式，具体内容如下：

1.2.2.1 成立居家护理服务小组：多学科合作团队护士长负责总协调工作，由专科护士担任各病区的组长，成员包括有神经内外科医生，康复理疗师，营养师，心理治疗师，各病区2名组长及4名责任护士。明确团队成员岗位职责，专科护士主要负责①脑卒中偏瘫患者资料档案管理；②制定服务的标准流程及各层级护士培训工作，指导责任护士对患者进行面对面护理评估及制定护理措施；③整理分析责任护士回访的评估表及随访信息，动态指导责任护士下一步随访工作；④负责解决随访过程中出现护士不能解决的专业问题，如睡眠障碍、抑郁、血压控制不佳等由专科护士负责联系协调，安排患者门诊就诊；⑤定期组织小组会议，及时将管理中存在问题及居家护理中存在问题反馈给主管医生、康复理疗师、营养师及心理治疗师，团队成员共同研讨，解决问题。

1.2.2.2 制订居家护理评估流程及健康服务护理包2017年从医院信息系统抽取2015年以来的脑卒中后偏瘫患者300例，由管床护士通过电话、微信、网络等平台了解自己出院的患者目前的健康状况及需求，制定护理服务包，并咨询相关护理专家7名，最终确定护理评估内容有17项，主要内容有：一般情况评估、ESSEN评估、运动功能评估、ADL评估、MMSE评估、疼痛评估、吞咽功能评估、DVT风险评估、营养风险评估、跌倒风险评估、心肺功评估、皮肤状态评估、焦虑抑郁评估、体位性低血压评估、睡眠评估、EAT-10吞咽筛查、居家环境评估。健康护理服务包内容包括安全指导、康复指导、用药指导、饮食指导、共5项，包含66项护理服务资料，拍摄康复功能锻炼视频共6项，包括肢体康复功能锻炼、呼吸操、轮椅转换技术、步行训练及提高生活自理能力训练。

1.2.2.3 居家护理服务培训小组成立：在模拟医学中心，配备全套教学设备，由专科护士负责制订培训计划及实施，培训对象护理组长及各级责任护士，培训内容及方式包括理论授课、技能实操及举办居家护理工作坊，如居家护理评估内容，健康指导，居家环境的改造及康复功能锻炼等，培训结束后由专科护士负责进行理论、操作考核和情景模拟考试，考核合格后才可上门进行居家护理服务。

1.2.2.4 利用互联网技术建立居家护理APP：病人的档案资料进行电子化信息管理，护士上门随访打开APP就可以对患者进行评估，并将评估内容输入，针对评估的结果护士制定护理措施，5大项护理包内容均在APP上由护士进行选择，每次随访资料放入云端数据库，由专科护士进行资料整理，动态监测患者各项指标的变化，指导责任护士调整护理措施。

1.2.2.5 居家护理服务流程内容：(1)出院前3天责任护士负责对病人进行初步的评估及信息收集，评估内容包括①患者一般资料、生理领域、康复程度、心理社会领域及居家环境；②患者及照顾者对康复训练相关知识掌握程度；③照顾者对照顾技能掌握程度。(2)团队成员根据以上评估的结果分析患者潜在的问题及其原因，制定下一步的服务计划。(3)病人出院后1周专科护士与责任护士第一次上门按进行健康评估、居家环境评估，了解患者康复训练、血压、血糖管理及生活自理能力情况，评估患者的情况制订针对性的目标和计划，并重点对患者现存问题进行健康教育和指导，指导的内容按照护理包指引进行安全指导、康复指导、用药指导、饮食指导、居家环境改造等。如患者Barthel指数评分≤4分,护士指导主要照顾者进行体位摆放、肢体功能康复训练、皮肤防压力性损伤护理、预防深静脉血栓、日常生活护理，保证护理安全，防止并发症发生，患者康复训练过程家属拍摄视频发给护士，由护士质控家属是否康复训练方法；规范患者正确测量血压的方法并做血压日记。(4)出院进行第二次上门回访，根据上次回访存在问题进行第二次评估，专科护士根据病人康复的情况动态增加康复训练内容，如患者已经达到下床活动的条件，指导下床活动技巧、如何去选择及使用辅助工具及如何预防跌倒等，并将患者康复评定情况拍摄成视频，发到小组工作群邀请康复治疗师做现场指导。并对上一次回访工作进行质量评价，如病人没有达到预期效果，小组成员进行原因分析，调整健康指导的内容。(5)出院后3个月进行第三次上门回访，对患者居家护理服务进行质量评价，如患者生活质量是否有提高、生活自理能力是否有改善、是否降低意外事件发生等，评价患者自我管理情况，包括用药、家庭监测血压、康复锻炼、良好生活方式。在此期间，护士通过电话或微信随时解答病人及照顾者疑问并提供支持(6)上门随访护士负责进行资料录入，专科护士对病人建档资料进行整理分析，查看患者的康复情况，监测各项指标的动态变化，如血压、血糖、肌力、吞咽功能的变化，并根据具体情况协助护士分析患者现存问题，动态调整下一步服务计划。

1.2.2.6 服务质量监管与改进 制定居家护理服务考核指标，主要包括患者满意度和护士护理服务质量，评价方法主要通过电话回访或问卷调查形式，通过查询电子档案资料检查服务质量，每季度进行抽查，发现问题团队成员进行分析原因制定整改措施。

1.3 评价工具及方法

居家护理3个月后对病人的神经功能、生活自理能力、心理状况、生活质量和护理安全事件(跌倒、误吸、压力性损伤)的情况进行比较。采用神经功能缺损量表(NIHSS)评定病人神经功能缺损情况，NIHSS评分范围为0～42分，分数越高，神经受损越严重。采用Barthel指数评定患者日常生活活动能力，满分100分，分值越高表示患者日常生活活动能力越好。采用焦虑自评量表(SAS)评价病人的心理状态，SAS评分≥53分表示存在焦虑心理。采取美国波士顿健康研究所的健康调查表(SF-36量表)评定病人的生活质量，选取躯体功能、社会功能、精神状况与总体健康4项指标[3]。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组干预前后患者日常生活活动能力比较，观察组干预后日常生活活动能力相比对照组提高，(P<0.001)见表1。

2.2 两组干预前后神经功能及心理情绪比较

观察组干预后神经功能NIHSS评分及焦虑自评量表(SAS)比对照组低，患者神经功能及焦虑心理有改善，(P<0.05)见表2。

2.3 两组干预前后患者生活质量比较

观察组干预后，从躯体功能、社会功能、精神状态、总体健康四个指标评分，干预后评分比对照组评分要高，观察组生活质量提高(P<0.05)，见表3。

表1两组病人干预前后日常生活活动能力程度比较 [n=42,例(%)]

NIHSS干预前干预后3个月t值P值SAS干预前干预后3个月t值P值对照组28.28±4.4518.361±10.26.346<0.0551.16±6.4551.71±8.382.460.018观察组26.81±5.7017.38±4.7616.936<0.0549.028±6.6539.338±4.788.548<0.05t值1.867.4151.8519.187P值0.07<0.050.07<0.05

躯体功能社会功能精神状态总体健康对照组66.95±16.940.52±9.8734.14±12.3044.98±2.8观察组89.93±1.8569.14±3.3279.21±6.7285.83±0.6t值-7.84-17.804-20.830-13.932P<0.05<0.05<0.05<0.05

2.4 观察组患者护理安全事件发生率降低

两组患者干预后护理，观察组跌倒、误吸、压力性损伤发生率低于对照组(P<0.05)，提示实施由专科护士主导的居家护理模式能有效的降低患者护理安全事件发生率(见表4)。

表4两组病人护理后护理安全事件发生情况比较 例(%)

注：两组护理安全事件发生率比较，χ2=7.071P=0.008

3 讨 论

3.1 专科护士主导居家护理模式能提高脑卒中偏瘫患者日常生活活动能力，改善患者生活质量

本研究结果表1、2显示，两组干预前日常生活活动能力没有差异，观察组通过3个月干预后日常生活活动能力有了改善，生活质量评分也有了差异，这与相关研究[3- 5]结果一致。脑卒中患者中枢神经系统遭受损伤从而出现一系列临床症状，在发病后6个月以内是康复的黄金时间，多数的临床研究指出，规范化的康复训练能够有利的推动恢复神经功能，但实际上脑卒中居家患者缺乏正确的康复训练相关知识，康复效果不尽理想[6]。而目前我国护士最常用的随访方式是电话随访，电话随访不能对患者当前健康状况有直观了解，部分家属及患者对电话不认可，电话随访内容单一，时间不固定，护士没有经过专业的培训，不能做到针对性指导，达不到解决病人问题的目的[7]。本研究以专科护士为主导的居家服务团队，制订完善的康复指导指引，由专科护士带领着责任护士上门回访，更直观去了解患者的情况，访视过程发现部分患者及家属传统观念认为偏瘫卧床后患者生活照顾完全需要别人的帮助，通过护士健康教育，纠正其错误观念，有针对性指导患者进行康复锻炼，及时训练患者生活自理能力，并把小组拍摄的康复视频提供给患者或照顾者学习，充分发挥患者潜能，降低患者对家属的依赖程度，并通过微信动态质控患者的依从性及康复训练的准确率，护士落实了监督指导的作用，由多学科合作解决病人出现的非护理专业问题，更有效更科学的对病人实施了延续护理，进一步提高了患者日常生活活动能力，从而改善患者生活质量。

3.2 专科护士主导居家护理模式能改善脑卒中偏瘫患者神经功能与心理状态

表2结果显示，干预后两组患者NIHSS与SAS评分比较，观察组评分低于对照组，差异有统计学意义，这表明规范的康复训练能促进神经功能康复，恢复肢体功能。脑卒中患者发生偏瘫后康复是个漫长过程，患者会形成焦虑、失望、悲观等负性情绪[6]，文献报道脑卒中患者对社区康复的需求心理需求达91.5%[8]。本研究团队上门随访的护士经过严谨的培训及考核，保证护理的同质性，同时规范了护士延续护理的服务流程，康复训练及康复评定由康复理疗师介入，营养问题由营养师介入，专业的指导增加了患者对护士的信任感和亲切感，患者通过训练后看到康复效果，最大程度增强了自信心。护士通过对患者进行焦虑、抑郁评估，发现有心理问题后及时联系心理治疗师开展个性化心理指导，给予心理治疗干预方案，所以观察组在一定程度上改善了患者心理情绪，具有社会意义。

3.3 专科护士主导居家护理模式能降低护理安全事件的发生率

表4结果显示，两组比较观察组发生跌倒、误吸、压力性损伤发生率低于对照组，由研究表明，脑卒中患者吞咽障碍发生率为37%～78%[9]，康复期跌倒发生率为10.50%～47. 00%[10],压力性损伤发生率20%～50%[11]，患者发生误吸、跌倒、压力性损伤后导致严重并发症，影响患者康复。本研究表明通过专科护士对患者进行全面护理评估，及时发现患者有潜在风险，如跌倒风险评估属于中高危患者，并根据跌倒评估风险因子制定预防跌倒护理措施，夜尿频繁患者指导患者放置尿壶在床边，减少患者夜间下床活动次数，并协助患者改善居家环境，指导床的高度不能太高或太低，以40～50 cm为宜，便于患者上下床；若有使用轮椅的患者，床面高度则需要与轮椅坐面高度持平，浴盆、便器旁应安装扶手、浴缸内外安置防滑垫等措施，有效的降低患者发生跌倒不良事件。专科护士通过筛查患者的吞咽功能，根据评估的结果确定摄食途径和食物状态，指导进食的体位及进食的方法，有效的降低患者误吸发生率。

综上所述，专科护士主导脑卒中偏瘫患者居家护理模式是一种有专业内涵、有效果护理模式，专科护士进过3～6个月脱产专业系统培训，以专科护士主导，充分体现了专科护士在专科护理发展的重要角色，并制订居家护理服务内容和质量评价标准，既培养了高素质随访人才，达到随访护士核心能力要求，又建立了规范的居家护理服务流程，能改善患者神经功能，提高患者日常生活能力改善生活质量，改善患者心理情绪，降低护理安全事件发生率，为社区护士居家护理提供了参考依据，但是因为样本量有限，研究时间偏短，该护理模式长期护理效果还有待进一步研究验证。