家庭医生式服务模式在原发性高尿酸血症患者管理中的应用研究

邓静婷 卢 斌 刘江红 郑 梅

广州市海珠区龙凤街社区卫生服务中心西医全科(广州 510260)

随着社会的发展，人口老龄化，高尿酸血症(hyperuricemia, HUA)患者逐年增多，原发性HUA是指除多种慢性疾病或药物、饮食所致血尿酸增高外的HUA，近年来有年轻化趋势[1- 2]。研究表明，我国目前HUA发病率超过10%，有近十分之一的HUA患者会逐渐发展为痛风，严重影响着人们的生活质量[3]。此外，HUA与心脑血管疾病、肾脏疾病及代谢性疾病关系密切，若控制不佳，则有发展成心脑血管事件或肾衰，给家庭和社会带来极大的负担[4]。目前对于HUA的治疗主要以药物治疗和改变饮食、生活习惯为主，而饮食控制和改变生活习惯是HUA患者非药物治疗的基础[5]。基于以上，本研究采用家庭医生式服务模式对原发性HUA患者进行管理，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究选取2017年7月1日—2017年12月31日期间，我社区的120例HUA患者作为研究对象，其中，男67例，女53例，患者年龄范围23～63岁，平均年龄(41.60±8.92)岁。入选标准：①高尿酸血症诊断满足：2013年中华医学会内分泌学分会《高尿酸血症和痛风治疗的中国专家共识》[6]中制定的标准；②年龄≥18岁；③高尿酸血症持续时间≥1个月；④具有独立完成研究相关问卷调查的能力；⑤对本次研究知情同意，并自愿参加。排除标准：①继发性高尿酸血症者；②存在认知、精神障碍者；③存在其他严重系统性疾病者。

1.2 分组

根据随机数字表，将患者分为对照组和观察组，每组各60例。对照组中，男35例，女25例，平均年龄(41.86±9.83)岁，病程0～27 a，平均病程4.44 a，有症状高尿酸血症21例，无症状高尿酸血症39例。观察组中，男32例，女28例，平均年龄(41.33±7.98)岁，病程(0～31)a，平均病程4.83 a，有症状高尿酸血症24例，无症状高尿酸血症36例。两组患者在年龄、性别构成、疾病构成、病程等一般资料上比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.3 干预方法

对照组患者采用常规管理模式进行干预，具体包括：高尿酸血症、痛风健康知识教育，降尿酸药相关知识及用药指导，其他有可能使尿酸升高药物(利尿剂、胰岛素、皮质激素等)种类、注意事项等知识，营养学知识及运动知识等[7]。

观察组患者在此基础上给予家庭医生式服务模式进行干预，具体包括：建立社区高尿酸血症人员管理档案，根据患者人数按比例配备家庭医生，家庭医生根据所负责的患者病情、病程、用药情况、膳食状况、运动情况制定个体化干预措施。家庭医生采用集体健康教育与个性化健康指导相结合方式对患者进行健康知识宣教、指导和督促。家庭医生通过上门随访(2次/月)，对特殊人群，没有规律上门等方式，掌握患者血尿酸等异常指标的变化，了解近期患者饮食情况、运动和生活状态等。家庭医生与上级医院形成联动机制，针对急性发作期患者，家庭医生采取积极干预措施仍不能有效控制病情者，及时联系上级医院，进行转诊。家庭医生除通过传统口头、宣传册形式进行健康宣教外，还利用微信公众号推送健康知识，对患者进行补充宣教。两组患者干预时间均为1年。

1.4 评价指标

1.4.1 血尿酸(uric acid, UA)、血肌酐(serum creatinine, Scr)、甘油三酯(triglyceride, TG)水平。所有患者干预前后均进行血液常规、肝肾功能检查，记录UA、Scr、TG。

1.4.2 生活质量。所有患者干预前后填写生活质量综合评定问卷[general quality of life inventory (74, adult), GQOLI- 74]，该问卷包括物质生活、躯体机能、心理状态和社会支持共4个维度，74个条目，问卷采用Likert 5级评分法，问卷得分越高，代表生活质量越高[8]。

1.4.3 饮食控制知信行。所有患者干预前后填写高尿酸血症及痛风病人饮食控制知信行量表(diet control KAP scale of hyperuricemia and gout patients, DCKAPHG)，该量表由国内学者李会仿[9]以知信行理论为框架，构建的包括知识、信念、行为3个分量表，共计37个条目的自评量表，问卷采用Likert 5级评分法，问卷得分越高，代表总体知信行水平越高[10-11]。

1.5 统计学方法

本研究数据采用统计软件SPSS 18.0进行分析，同一时期两组间计量资料的比较采用独立样本t检验，同一组干预前后计量资料的比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者干预前后UA、Scr、TG水平比较

干预前，两组患者UA、Scr、TG水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经过干预后，两组患者UA、Scr、TG水平均低于干预前，且观察组患者UA、Scr、TG水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者干预前后GQOLI- 74评分、DCKAPHG评分比较

干预前，两组患者GQOLI- 74评分、DCKAPHG评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。经过干预后，两组患者GQOLI- 74评分、DCKAPHG评分均高于干预前，且观察组患者GQOLI- 74评分、DCKAPHG评分高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

UA(μmol/L)干预前干预后tP值Scr(μmol/L)干预前干预后tP值TG(mmol/L)干预前干预后tP值观察组471.00±34.93340.72±29.6421.613<0.00188.30±12.0367.57±10.239.469<0.0012.37±0.571.28±0.5211.396<0.001对照组465.43±30.40396.08±25.6012.809<0.00187.83±11.1680.42±10.004.133<0.0012.26±0.581.97±0.592.4920.016t0.93111.1630.2206.9571.1186.800P值0.354<0.0010.826<0.0010.266<0.001

GQOLI-74评分干预前干预后tP值DCKAPHG评分干预前干预后tP值观察组226.73±11.85263.00±11.0617.7350.000131.33±9.88163.80±8.7320.019<0.001对照组226.67±11.96244.52±11.458.0990.000134.07±10.67146.88±10.486.409<0.001t0.0318.9921.4569.611P值0.976<0.0010.148<0.001

3 讨 论

HUA不仅可以发展为痛风(gout)，同时也是心脑血管疾病、肾脏疾病的独立危险因素。在有效药物治疗的基础上，饮食控制和改变生活习惯也对HUA的治疗起着积极的作用，然而，目前一定比例的HUA患者尚未得到全面、专业的健康指导。家庭医生制度在国外已经发展的很成熟，在国内尚处于起步阶段。2018年10月，国家卫生健康委发布《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》，意见中对家庭医生提出了具体的要求和期望，其目的在于是家庭医生为签约患者提供全面、连续、有效、个性的医疗保障和照顾服务，同时也是提升基层医疗卫生服务水平，改善辖区内居民键康的重要举措[12]。本研究将家庭医生式服务模式用于HUA的干预中，取得了良好的效果。

本研究发现，经过干预后，所有患者UA、Scr、TG水平均低于干预前，采用家庭医生式服务模式进行干预的观察组患者UA、Scr、TG水平低于对照组。研究[13]认为，HUA患者常存在高嘌呤饮食，家禽、红肉、海产品、酒精的频繁摄入不仅会引起HUA，同时也会导致Scr、TG升高。本研究中，家庭医生式服务模式综合利用口头、宣传册、微信、家访等方式将健康饮食知识向患者进行宣讲，丰富了宣教途径，加深了患者的认识。同时，家庭医生通过上述方式了解近期患者饮食情况、运动和生活状态等，及时纠正患者不良饮食习惯和生活习惯，这也促进了饮食结构的改变，进而降低了患者的UA、Scr、TG水平。此外，知信行理论是改变慢性病患者相关行为、心理的重要一种干预理论[14]。正确的健康知识是积极信念和健康行为的基础，在慢性病的干预过程中，具有积极而重要的意义。家庭医生通过提供正确的健康知识，增加了HUA患者对疾病的认识，提高了对尿酸增高所带来影响的重视，促进了患者向健康饮食结构和生活方式的转变。众多研究[15-16]已经证实，包括HUA的慢性疾病患者，受疾病影响，其生活质量往往低于健康人群。由于HUA病程较长，其生活质量的改善也需要长时间、动态干预。家庭医生式服务模式为患者制定了个性化干预措施，结合定期随访，为患者提供了长期、序贯性的干预。而这一长期干预措施可逐渐改善患者的生活质量[17]。这一结果与高景然[18]在应用社区综合干预措施所得出的结论相一致，改善HUA患者生活质量的关键在于干预人员可以提供持续的健康支持和管理。

综上所述，家庭医生式服务模式可有效降低HUA患者UA、Scr、TG水平，有利于改善HUA患者生活质量和饮食控制知信行状况。但同时也应看到，家庭医生式服务模式增加了医生的工作量，如何提高工作效率还需进一步探索。