神经导航辅助显微镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术的临床疗效评价

黄朝阳 卢恒聪 曹志恺

广州市第一人民医院(广州 510180)

垂体瘤是颅内常见的良性肿瘤之一，其发病率占颅内肿瘤10%～20%，仅次于胶质瘤和脑膜瘤[1]。目前，手术切除仍是治疗垂体瘤最为有效的手段，显微镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术在临床上较为常用，该术式有助于减小手术创伤、缓解应激状态，并且能够取得与神经内镜手术相当的手术疗效[2]。但该术式受到一定的视野限制，存在一定盲区，导致部分患者肿瘤难以完全切除。近年来兴起的神经导航技术在确定病变位置和边界以保证手术的微创化方面优势明显[3]。它的出现很好地解决了这一问题，可使术者获得的视野更为广阔，对细微结构进行操作的指导价值较高，有效地提高了垂体瘤切除的效率。我院在临床上采用神经导航辅助显微镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术治疗垂体瘤，获得了满意的效果。现将其临床疗效进行回顾性分析，以期为该病手术方案的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

图1 术中镜下导航定位

收集2014年10月—2018年10月在我院行显微镜下经鼻蝶入路手术切除的50例垂体瘤患者的临床资料。按照手术方案不同分为观察组和对照组各25例。观察组患者接受神经导航辅助显微镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术，对照组患者接受显微镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术。其中，观察组男15例，女10例，年龄为34～56岁，平均年龄为(43.6±6.0)岁，病程1～6 a，平均(3.2±1.7)a；对照组男16例，女9例，年龄为37～58岁，平均年龄为(45.0±5.5)岁，病程1～6 a，平均(3.0±1.4)a。两组患者的性别、年龄等有可比性(P>0.05)。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：经由颅脑MRI检查及术后病理明确为非侵袭性垂体瘤；符合垂体瘤切除术和经口气管插管静吸复合全麻适应症；鼻-蝶窦发育良好且无鼻窦炎病史；视觉功能无异常；签署知情同意书。排除标准：垂体瘤过小者(直径<1 cm)；合并其他恶性肿瘤者；有其他可影响本研究结果的急慢性疾病者。

1.3 方法

对照组患者接受显微镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术：取仰卧位，全麻成功后头部后仰30°并使用头架固定，用浸润了0.1%肾上腺素的纱条填塞右侧鼻腔10min，取出纱条后用Hardy扩张器适当撑开鼻孔，充分暴露术野以备手术。将显微镜探头深入鼻腔后寻找蝶窦开口，轻柔剥离蝶窦黏膜。打开鞍底，暴露腺垂体后仔细辨别垂体瘤组织与正常组织，用肿瘤钳、刮匙将肿瘤组织清除干净。随后进行充分止血，同时注意有无脑脊液鼻漏，可在鞍底填塞明胶海绵，对相关的鼻内骨和黏膜进行复位，最后将膨胀海绵填塞入术侧鼻腔内，撤除Hardy扩张器，鼻唇部加盖敷料固定，手术结束。

观察组患者接受神经导航辅助显微镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术：取仰卧位，头部后仰30°并使用头架固定，安装导航参考架并固定，确保患者头部与参考架位置相对固定。将术前颅脑3D-MRI增强扫描数据导入神经导航工作站并完成手术计划，对患者进行注册，确认误差为可接受范围(<3 mm)。手术操作基本与对照组一致，术中使用神经导航对蝶窦开口、鞍底、瘤体等进行实时定位指引。术中使用镜下导航，将手术计划投射至显微镜系统，使影像导航与显微镜显像实时融合，可使术者在视线不离开目镜的前提下能同时看到影像导航，令术者操作更加得心应手。见图1：

1.4 观察指标

比较两组患者手术情况与术后住院情况(包括手术时间、术中出血量及术后住院时间)、肿瘤全切率、手术前后血清内分泌指标[生长激素(GH)、催乳素(PRL)]变化情况以及术后并发症情况(即术后并发症发生率)。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 两组患者手术情况及术后住院情况

观察组患者手术时间、术中出血量及术后住院时间均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1两组患者手术及术后住院情况对比

2.2 两组患者肿瘤全切率对比

观察组患者肿瘤全切率略高于对照组，但两组间肿瘤全切率差异并无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者手术效果对比[n=25,例(%)]

次全切全切观察组5(20.0)20(80.0)对照组6(24.0)19(76.0)χ2-0.117P-0.733

2.3 两组患者手术前后血清内分泌指标变化情况对比

两组患者手术后生长激素(GH)、催乳素(PRL)水平均低于同组手术前，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者术后血清GH、PRL水平均略低于对照组，但两组间手术前后血清内分泌指标变化情况差异并无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.4 两组患者术后并发症情况对比

观察组术后有4例出现并发症，对照组有5例出现并发症。观察组术后出现并发症的概率低于对照组，但两组间并发症发生率差异并无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3两组患者手术前后血清内分泌指标对比

表4两组患者术后并发症情况 [n=25,例(%)]

3 讨 论

垂体瘤是临床常见的颅内肿瘤，多数垂体瘤为良性肿瘤，及时进行手术切除能够有效改善患者预后。临床研究表明，多数垂体瘤患者可选择经鼻-蝶入路进行肿瘤切除，手术效果和安全性也均得到多方证实，其中显微镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术为常用术式[4- 5]。该术式是一种治疗垂体瘤安全有效的方法，具有创伤小、视野清晰、恢复快等优势[6]。由于鞍区具有结构复杂、血管神经丰富等特点，因而术中的医源性损伤、入路与切除的准确性直接影响患者的临床预后[7]。但在手术过程中由于手术径路深、肿瘤所在部位解剖复杂，术中打开鞍底的过程中可能会迷失方向，误入前颅凹底、斜坡或损伤蝶鞍两侧的海绵窦等重要结构，造成严重并发症[8]。

神经导航技术则很好的弥补了显微镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术的不足。国内部分研究报道也指出神经导航能够快速、准确地为手术医师提供准确的解剖结构和位置信息，便于快速准确的找到蝶窦、鞍底等结构，明确手术路径[9-10]。本研究结果显示，观察组患者手术时间、术中出血量及术后住院时间均低于对照组，也证实了利用神经导航辅助能够提高显微镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术的准确度，提高了手术效率，与上述研究报道相符。观察组患者与对照组患者相比，手术时间明显缩短的主要原因在于手术定位时间明显缩短，但两组患者肿瘤全切率、手术前后血清内分泌指标变化情况、术后并发症发生率并无统计学差异，国内外部分学者有类似报道。Ohhashi等[11]进行了47例导航引导下的内镜经鼻垂体腺瘤切除术，导航定位准确率100%，明显缩短了手术时间，但是患者临床预后与以往手术相比并无显著性差别。Lasio[12]等采用影像导航进行了11例复发垂体腺瘤的经鼻手术治疗，并将手术时间、预后及术后并发症与以往类似患者进行非导航手术的情况进行了对比研究，结果显示导航手术时间明显缩短，而其他方面并无差异。本研究中手术时间、术中出血量及术后住院时间均低于对照组，观察组患者手术相关并发症发生率和对照组接近，可见依靠神经导航辅助能够提高手术效率，同时避免不必要的意外损伤，有利于缩短术后康复时间，并且不增加并发症的发生率。

综上所述，神经导航辅助显微镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术治疗垂体腺瘤疗效优于单纯显微镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术，手术时间短、术中出血少、术后恢复快，同时不增加并发症的发生，值得临床推荐。