产科输血不良反应发生情况及相关危险因素分析

付文君，赵先兰，邵晴晴，刘璐，杨凯

伴有前置胎盘、子宫收缩不良、凝血功能障碍等诊断的孕产妇在分娩时极易发生大出血，输血是抢救并维持其重要器官功能的重要手段和方法。然而，由于血液成分的复杂性和多样性，临床输血常常存在多种潜在的风险，容易引起非溶血性发热、寒颤、过敏等输血不良反应[1]。输血不良反应是指受血者在输血期间或输血治疗一段时间内出现的无法用原疾病解释的与输血密切相关的新症状或新体征[2]，严重的可能会威胁生命，影响输血治疗的有效性和安全性。本研究旨在了解产科输血不良反应的情况及相关危险因素，为临床上预防和减少产科输血不良反应提供依据和预防对策。

1 资料与方法

1.1 资料来源提取郑州大学第一附属医院（我院）2016年1月—2017年12月产科患者的配发血记录，获取住院号，通过查阅电子病例获得相关信息，并进行汇总和统计。发生输血不良反应的病例为观察组（75例），无不良反应发生的病例为对照组（1 243例）。

1.2 判断标准参照国家卫生健康委员会2012年6月7日发布的《医疗机构临床用血管理办法》[3]和2000年6月1日发布的《临床输血技术规范》，本研究将输血不良反应分为3类。①过敏反应：患者在输血过程中或输血结束后24 h内出现皮肤潮红、瘙痒、呼吸困难、胸闷、支气管痉挛、血管神经性水肿、过敏性休克等症状[4]；②非溶血性发热反应：指输血开始至2 h以内体温≥38℃或升高1℃以上，并伴有发热症状；③其他：包括输血过程中头痛、头晕和发冷等。排除因操作不当、输液器具不合格、血液存放不合理等非患者因素导致的不良反应。

1.3 方法查阅2016年1月—2017年12月所有产科电子护理记录单及医疗病例，收集输血患者住院号、年龄、输血类型、输血次数、输血不良反应、不良反应类型、产妇的类型、输血史、输血不良反应史、输血种类、过敏史（不包括输血过敏史）、输血前抗过敏药物应用等信息，并分析输血不良反应分布的特点及相关危险因素。因为临床上存在输血前未用抗过敏药物，血制品输到一半的时候出现不良反应，此时会用上抗过敏药物。如果病人情况好转，将剩下的几袋血液制品输注。本研究统计发生不良反应时，是否应用抗过敏药物及相应血制品；如果在输剩下的血制品时，未发生不良反应，我们视为应用了抗过敏药物，未发生不良反应。因此分析是否应用抗过敏药物以袋为单位进行统计。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析。定量资料正态分布的数据用均数±标准差（x±s）表示，组间比较用t检验；非正态分布的数据用中位数（M）和百分位数（P25，P75）表示，组间比较用Mann-whitney U检验。定性资料用例（%）表示，组间比较用卡方检验和Fisher确切概率法。相关分析采用Logistic回归。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料本研究接受输血治疗的共1 318人；异体输血2 741人次，自体输血37人次；输注的血制品共4 071袋（含自体输血），其中异体血4 034袋，包括悬浮红细胞占59.25%（2 390/4 034）、新鲜冰冻血浆占20.58%（830/4 034）、单采血小板占15.47%（624/4 034）、冷沉淀占 4.71%（190/4 034）；共计输血1 292 241 mL。发生输血不良反应76人次（共计75例患者为观察组），年龄 20～44 岁，平均 28（26，33）岁；未发生输血不良反应共2 702人次（共计1 243例患者为对照组），年龄 15～47 岁，平均 29（26，34）岁；2组患者年龄比较，差异无统计学意义（Z=-1.443，P=0.149）。

2.2 各类血制品不良反应分布情况2016年1月—2017年12月产科总体输血人次不良反应发生率为2.74%（76/2 778）。76人次输血不良反应的患者均为非溶血性不良反应，其中过敏反应发生率63.16%（48/76），非溶血性发热反应发生率23.68%（18/76），其他不良反应发生率13.16%（10/76）。5种血制品不良反应发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.001），见表1。再进行组间的两两比较，检验水准α=0.05，Bonferroni校正后P＜0.005差异有统计学意义。两两比较中发现单采血小板不良反应率高于悬浮红细胞，差异有统计学意义（χ2=22.594，P＜0.001）；单采血小板不良反应率高于冷沉淀，差异有统计学意义（χ2=10.146，P=0.001）；其他组间两两比较差异均无统计学意义。

2.3 预防性使用抗过敏药物与输血不良反应的相关性按每袋血制品是否使用抗过敏药物进行分析，使用抗过敏药物者发生输血不良反应56袋次（56/2 911），未使用抗过敏药物者发生输血不良反应20袋次（20/1 084），2组比较差异无统计学意义（χ2=0.025，P=0.874）。

表1 5种血制品不良反应分布情况

2.4 2组患者输血相关危险因素比较2组患者输血史、输血不良反应史、输血次数和输血种类比较差异有统计学意义（均P＜0.05），产妇类型、过敏史比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

2.5 输血不良反应的多因素Logistic回归分析以输血不良反应是否发生为因变量（发生=1，未发生=2），将单因素分析中有统计学意义的各因素引入多因素Logistic回归分析。结果显示有输血史（OR=9.888，95%CI：5.813～16.820）是发生输血不良反应的危险因素，输血 1 次（OR=0.464，95%CI：0.277～0.777）是发生输血不良反应的保护因素，见表3。

3 讨论

本研究显示产科输血不良反应发生率为2.74%（76/2 778），与王向明等[5]报道的一家三级甲等医院近7年总输血不良反应发生率（2.38±0.86）%相接近。但高于滕方等[6]在2012年针对我国三甲医院输血不良反应发生率的Meta分析结果（0.58%）。分析其原因可能是在统计时，输血例次标准不同导致的。本研究以输血不良反应实际发生的次数（即76人次）与2016年1月—2017年12月1 318例患者输血次数（即2 778人次）之比，按此计算得出的输血不良反应的发生率，而滕方等[6]的计算方法为不良反应发生例数与输血例数之比；另一方面原因可能与本研究人群仅限于产科人群有关。有研究显示，不规则抗体是导致迟发性免疫反应的主要原因。妊娠过程中胎儿可从母体内被动获取IgG抗体，在母体中可作为抗原刺激母体内产生相应的不规则抗体[7]，因此孕妇更易发生输血反应。本研究显示产科输血不良反应临床表现以过敏反应及非溶血性发热多见，与陈海江等[1]和Harvey等[8]的报道一致。多次输血后，受血者血液中产生白细胞和血小板抗体，再次输血时，受血者体内抗体与供血者白细胞血小板发生免疫反应，引起发热。同时红细胞与白细胞老化、裂解及低温度的血液输入体内易产生发热、寒颤。新鲜冰冻血浆、冷沉淀和单采血小板这些血浆类制品在制备及储存过程中，白细胞活化产生了白三烯、组胺等致敏物质，所以易引起过敏反应[1]。溶血反应主要因为输入异型血、变质血、Rh血型不符等原因造成，目前临床输血都需做好血型鉴定及交叉配血实验，输血前严格查对，遵守血液保存规则，因此发生此类不良反应较少。

本研究显示，单采血小板引起的输血不良反应最高，这与滕方等[6]的研究类似。两两比较中显示单采血小板不良反应发生率高于悬浮红细胞及冷沉淀，而与新鲜冰冻血浆及自体血差异无统计学意义，可能因为样本量较少导致。本研究输注单采血小板发生不良反应的27例中，诊断为妊娠合并血小板减少的患者占74.07%（20/27）；并且在输注单采血小板发生过敏反应24例中，诊断为妊娠合并血小板减少患者占75.00%（18/24）。因此认为不能排除本研究中妊娠合并血小板减少与输注单采血小板引发的过敏反应之间存在相关性。分析原因可能与妊娠合并血小板减少的患者输注单采血小板的比例及数量较多有关。由于本研究不能获取妊娠合并血小板患者输注单采血小板的总数，从而进行比较得出妊娠合并血小板减少与单采血小板发生过敏反应的关系，只是通过75例输血不良反应进行分析，初步推测两者之间的相关性。另一方面，有可能是单采血小板制品中存在大量血浆成分，血浆成分含有较高量的活性白细胞，这些血浆成分在制备和存储的过程中，白细胞产生了白三烯等致敏物质，同时血小板中还含有易致敏的血浆蛋白，这些IgA类的蛋白易与含抗IgA受血者反应，而导致受血者的过敏反应[1]。还有可能，输单采血小板的患者，多数为妊娠合并血小板减少，主要包括妊娠相关性血小板减少（pregnancyassociated thrombocytopenia，PAT）和免疫性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）。ITP为常见的自身免疫性疾病，可能是自身产生了损害血小板的IgG抗体。有学者认为PAT与ITP是同一疾病的不同状态[9]。它们的治疗主要抑制抗体产生、抗原抗体反应[10]，因此考虑这类患者本身对血小板处于异常免疫状态，输注血小板过程中更易发生过敏反应。本研究中自体输血未发生输血不良反应，可能与病例数较少有关，不能认为自体血是绝对安全的输血方式，故对于自体血的输注和监护应该与异体血同等对待；但也有可能是自体血来自受血者本身，避免了抗原抗体反应[11]。

表2 2组患者输血相关危险因素比较 例（%）

表3 输血不良反应多因素Logistic回归分析

本研究使用的抗过敏药物是地塞米松及苯海拉明，结果显示输血前给予抗过敏药物并不能减少输血相关的不良反应发生率。国外已有报道，进行预防性抗组胺药物应用是无效的。地塞米松属于长效糖皮质激素，具有较强的抗过敏和免疫抑制作用，其主要作用通过受体复合物与DNA的结合影响基因表达发挥，此过程至少需1 h以上。而输血引发的多为速发型过敏反应，往往在数分钟内发生，其作用迅速而强烈。因此，输血前给予地塞米松并不足以预防过敏反应。因此，两组患者输血前预防性用药效果并无差别。

有文献报道引起非溶血性发热反应主要是由于初次输血后体内产生同种异体抗体，当机体再次接受输血后触发抗原抗体反应，白细胞裂解，致热源释放引起发热症状[4,12]。因此，本研究显示输血史及输血次数是造成输血不良反应发生的危险因素之一。从相对危险度分析，与输血不良反应密切程度排序依次是输血史、输血次数。有输血史的孕产妇，其输血不良反应发生率明显升高，与相关文献报道一致[13]。建议多次输血或有输血史的孕产妇应检查不规则抗体[4]，降低输血不良反应的发生。本研究中有1例患者在住院期间首次输注悬浮红细胞与第2次输悬浮红细胞时均出现舒张压偏低、胸闷等症状的输血不良反应。

综上所述，输血可发生各种不良反应，严重者甚至危及生命。我院是河南省孕产妇急危重症救治中心，收治危重孕产妇较多，常因病情需要输血，为保证患者安全，需减少输血不良反应发生率。本研究显示有输血史、多次输血是发生输血不良反应危险因素，因此应严格把握输血指征，降低输血次数，是减少血制品不良反应的可靠方法。