外阴硬化性苔癣合并外阴鳞状细胞癌一例

张艳，郭凤荷

外阴硬化性苔癣（vulva lichen sclerosis，VLS）是以外阴皮肤变白、瘙痒为主要特征的女性慢性难治性皮肤病，主要发生于外阴及肛周皮肤，多见于绝经后妇女，恶变率在3%～5%[1]。临床上发现外阴鳞状细胞癌（vulva squamous cell carcinoma，VSCC）中约60%相邻的皮肤中伴有VLS[2]，VLS可能是一种癌前病变，对外阴疼痛及硬结明显者更应谨慎随访及关注病理组织检查结果，必要时重复取材，以及早发现恶变。本文介绍了1例VLS患者阴蒂部位粘连疼痛，再次病理取材2次后确诊合并VSCC，现报道如下。

1 病例报告

患者 女，56岁，主因外阴瘙痒，昼轻夜重40余年，加重半年于2017年5月7日来山西省中医院门诊就诊。患者40年前无明显诱因出现外阴瘙痒，昼轻夜重，于当地医院就诊，诊断为外阴营养不良，间断性予外用药物涂擦治疗（具体用药不详），症状有所缓解。近半年外阴瘙痒加重，偶感外阴疼痛。妇科检查：外阴：双侧大小阴唇皮肤色脱，阴蒂包皮粘连，遂于右侧大阴唇色脱明显部位取活检，组织病理示：表皮萎缩变薄，上皮角消失，黑色素细胞减少。符合VLS（见图1，见封三）。免疫组织化学：表皮生长因子受体（EGFR）阳性（+）（见图2，见封三），Ki-67核抗原（+），约1%（见图 3，见封三）。遂收住入院拟行外阴封闭治疗，入院第2天上级医师查看患者后指示：患者阴蒂包皮粘连，局部肥厚，压之疼痛，轻微红肿。考虑粘连后分泌物无法排出导致局部感染，建议行外阴粘连分解术以恢复解剖结构，利于分泌物排出。外阴局部浸润麻醉后行外阴粘连分解术，分离粘连后暴露阴蒂，见阴蒂色暗红，呈小菜花状，阴蒂包皮质硬，上级医师指示：患者阴蒂及阴蒂包皮部位质地较硬，活检钳取材送病理组织检查以除外恶性病变，组织病理示：鳞状上皮增生，真皮浅层内可见小团异型增生的上皮细胞，癌不能除外，建议再取。遂局部浸润麻醉，于阴蒂及阴蒂包皮处用冷刀取3块组织，组织病理示：癌组织浸润于深部纤维组织中，由多边形大细胞组成，癌细胞散在或呈团片状排列，细胞异型性大，核浆比大。符合VSCC（见图4，见封三），同时行腹股沟淋巴结彩超，彩超回报：腹股沟淋巴结可见。遂于腰硬联合麻醉下行扩大性外阴切除术+双侧腹股沟淋巴结切除术。术中右侧腹股沟可见1枚增大质硬淋巴结，大小约1.5 cm×1.5 cm，左侧腹股沟淋巴结可见1枚1.0 cm×1.0 cm质硬淋巴结。术后组织病理示：癌组织浸润于皮下深部纤维组织中，由鳞癌细胞巢组成，巢内有角珠形成，符合VSCC，高分化型（见图5，见封三）。切缘净，左侧腹股沟淋巴结未见转移灶，右侧腹股沟淋巴结转移性鳞状细胞癌。患者外阴伤口愈合后进一步给予放疗+化疗。于2017年8月4日出院。电话随访患者家属称其2018年6月右侧腹股沟出现转移病灶，于肿瘤医院二次手术治疗无效后死亡。

2 讨论

VLS是一种常发生于女性外阴的淋巴细胞介导的慢性炎症性非瘤样皮肤病变。患者可有剧烈的瘙痒、疼痛、甚至外阴粘连，影响排尿、排便和性交。VLS在女性中的发病率约为1/1 000～1/70[3]。VSCC占外阴恶性肿瘤的90%以上,大多数为高、中分化鳞癌,病因尚未完全明确。其预后与病灶大小、部位、细胞分化程度、有无淋巴结转移、治疗措施等有关[4]。从遗传学及肿瘤相关指标、免疫相关指标证实VLS和外阴癌间具有组织相关性[5]。Bamberger等[6]认为约4.5%有VLS病史的患者发展为VSCC。VLS患者罹患VSCC的概率是正常人的300倍，但经过规范治疗，可使VLS继发VSCC的风险明显降低[7]。VLS发展成VSCC的病程缓慢，是不断进展的过程，平均病程为84个月[8]。Hofmann等[9]报道了1例有47年VLS病史并在此基础上发展为鳞状细胞癌的的78岁的女性，并提出VLS可能是一种癌前病变，对该疾病患者应长期随访和关注组织病理检查结果，对外阴疼痛及硬结明显者更应谨慎随访，必要时重复活检，从而避免误诊和漏诊，及早发现恶变。VLS的初诊患者需排除同时存在外阴癌变，除了关注其症状及体征外，在取材方面还应注意取材方法及范围：应在可疑病变的中心及周边正常皮肤处取材，切一块楔形组织，包括周围一点正常皮肤及病灶下真皮及结缔组织，以便病理诊断时了解浸润深度，提高诊断的准确性[10]。结合以上报道，分析本病例诊疗情况，该患者一共取材3次，门诊于大阴唇部位取材，病理检查回报：外阴营养不良，硬化型，轻度。入院后发现阴蒂部位可疑病变，用活检钳在阴蒂部位取材，第3次冷刀楔形切除阴蒂及部分正常皮肤后病检明确诊断为VSCC。

综上，VLS的诊疗需结合患者症状及体征，对外阴疼痛、存在硬结或粘连明显的病灶，需警惕恶变并进行病灶活检；可疑VLS恶变患者的取材部位及取材方法非常关键。因阴蒂部位较敏感，所以常规多于大小阴唇病变明显部位取材，但若阴蒂处存在粘连，且阴蒂部位触痛明显者，应行外阴粘连分离术，暴露阴蒂并于可疑恶变处取材，待病灶活检回报后再拟定下一步诊疗策略。