腹腔镜对脑室腹腔分流术后并发症的影响

熊赓 文江力(通讯作者) 罗文 易竟

415003常德市第一人民医院普外科，湖南常德

收治因各种原因所致脑积水患者62例，分别采用腹腔镜和传统手术治疗，通过对两种方法进行对比研究，进一步探讨腹腔镜对脑室腹腔分流术后并发症的影响，现报告如下。

资料与方法

2016年6月-2019年1月收治因各种原因所致脑积水患者62例，男34例，女28例，年龄34～74岁，平均44.6岁；其中颅脑外伤术后14例，脑出血术后26例，动脉瘤栓塞术后2例，动脉瘤开颅夹闭术后18例，肿瘤相关性脑积水2例。将62例患者分为腹腔镜组36例和传统手术组26例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

手术指征：患者经腰穿放液实验后症状较前好转，行CT或MRI检查显示脑室系统扩大，测量有关径线符合脑积水诊断标准。脑脊液蛋白测定＜450 mg/L，白细胞数＜1×1010／L，腹腔及颅内无感染，全身情况能够耐受手术。

手术方法：所有患者均在全麻下手术，患者取仰卧位、头侧位，常规消毒，按常规方法放置分流管脑室端，放置腹腔端于脐部作1.5 cm皮肤切口，用气腹针穿刺腹腔行气腹，维持腹压12～14 mmHg，于此置入腹腔镜的观察镜，了解腹腔内脏器情况，有无明显粘连，再于右腋前线肋缘下做1 cm皮肤切口，置入腹腔镜用止血钳，再将分流管远端预留25 cm左右，自剑突下皮肤切口将分流管置入，观察右侧肝膈间隙，应用电凝于肝圆韧带相应位置打一比分流管管径稍大孔，让分流管穿过后固定，按压分流泵观察脑脊液流出通畅后，缝合腹部、头部切口。传统手术组按照常规传统脑室腹腔分流术分流管腹腔端的放置方法进行。

观察指标：统计分析两组患者的术后并发症情况。

统计学方法：采用SPSS 18.0统计学软件分析数据。计量资料(±s)表示，采用t检验；计数资料[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组术后并发症比较：腹腔镜组术后并发症发生率为2.8%，传统手术组为19.2%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

讨 论

脑积水是由脑脊液循环受阻、脑脊液分泌和吸收异常等多种因素综合作用所导致的。缓解脑积水常见的方法包括解除梗阻、脑脊液分流及减少脑脊液形成等。传统脑室腹腔引流术引起分流管堵塞甚至发生腹腔感染和脏器损伤的并发症高，治疗效果不理想。临床研究过程中发现腹腔镜辅助下脑室腹腔分流术治疗优势明显，应用腹腔镜技术避免对腹部进行过度的解剖游离，可将分流管远端准确放入腹腔相应部位，减少了切口疝的发生和切口愈合不良的情况，术后粘连少，患者能早期下床活动。目前，脑室腹腔分流术是脑积水治疗的首选方法，疗效确定，获得了临床上的广泛应用，但手术适应证和并发症预防尚有一些问题存在。常见的术后并发症为分流管阻塞、分流不当、分流后感染、腹腔脏器损伤等。

表1 两组术后并发症发生情况比较[n(%)]

分流管梗阻：脑室腹腔分流术后主要并发症为分流管梗阻，根据文献报道，其发生率为14%～58%[1]，腹腔端、脑室端、甚至整个分流装置阻塞均可引起分流管梗阻。腹腔端梗阻多由于大网膜包裹腹腔端分流管，来自腹膜内皮细胞或管端周围异物及炎症所致[2]。脑室端梗阻的常见原因有脉络丛包裹，脑室端置入过短，存在血凝块，或当脑室缩小后管端位于脑内。凝块、脑组织碎块可阻塞分流装置，阀的位置不当或脑脊液中蛋白含量过高等亦可导致阻塞。可采用以下方法减少分流管梗阻的发生：①术前常规检查脑脊液，控制脑脊液蛋白测定＜450 mg/L，白细胞数＜1×1010/L，最好接近正常值。②在腹腔镜监视下固定远端导管于右侧肝膈面，以使分流管的堵管率减少，避开大网膜包裹。③在侧脑室置入脑室端时避免脉络丛包裹，最好放置在室间孔或脑室额角位置，放置长度一般为5.5 cm左右，不宜过长或过短。④在腹腔镜辅助下避免切口内的血液进入腹腔及腹腔脏器损伤，减少腹腔粘连。采取以上方法可减少分流管阻塞的概率。

分流不当：此为一种常见严重并发症，包括分流不足和分流过度，术后过早下床活动及采用分流管不当是主要原因，多表现为头痛、颅内低压等症状，脑室在CT或MRI的检查下呈“缝隙样改变”，常见的有硬膜下积液、低颅压综合征、硬膜下血肿及缝隙样脑室综合征等[3]。对此种情况术前行腰穿以获取颅内压情况，使用压力适宜的分流装置，术中避免释放脑脊液过快、过多，术后适当卧床，避免过早剧烈运动。

分流后感染：此为分流术后最严重的并发症，包括颅内感染、分流管皮下感染及腹腔感染。细菌对分流管或腹腔镜造成污染为感染的主要原因，分流装置局部皮肤坏死污染分流管致逆行感染也与此相关。患者术前机体抵抗力下降也是一方面原因。为预防和减少感染的发生应严格无菌操作，术前备皮，清洁皮肤，缩短手术时间，提高手术技巧，围手术期预防性应用抗生素，如果发生感染，可先行腰穿或持续腰大池引流、鞘内注入抗生素，感染不易控制时行脑室引流术等[4]。

本研究结果显示，腹腔镜辅助下脑室腹腔分流术腹部切口小，在腹腔镜直视下操作，可防止损伤腹内脏器，手术时可操作的空间大，分流管末端固定好，明显减少了粘连和阻塞的概率。腹部切口较小，减少切口疝与肠粘连的发生[5]。