孕早期应用黄体酮联合依诺肝素钠治疗复发性流产患者心理健康状况调查及社会-家庭支持干预分析

张广予，张广隶

河南省舞钢市中医院妇科，河南 舞钢 462500

复发性流产(recurrent spontaneous abortion，RSA)是妇产科常见疾病，在我国是指连续发生≥3次的自然流产，发生率在育龄女性中达1%～5%，且呈逐年增高趋势[1]。RSA不单属于生殖健康范畴，还涉及社会、心理问题，研究发现，RSA患者由于受到来自自身、家庭及社会等方面的压力，生活中承受着较大精神压力，加上频繁流产导致的身体创伤，易出现内疚、沮丧、抑郁、焦虑等多种负性情绪，产生不良心理问题[2]。这些负性情绪长期存在，会影响治疗效果和生活质量，且可致不良妊娠结局[3]。因此，在药物保胎治疗同时，针对患者心理问题予以积极心理干预有着重要意义。本研究调查了海南省文昌市人民医院妇产科收治的120例RSA患者心理健康状况，并予以社会-家庭支持干预，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年3月至2017年3月海南省文昌市人民医院妇产科收治的120例RSA患者。纳入标准：①连续发生≥3次流产；②流产孕周不超过12周；③距最近一次流产≥6个月；④丈夫健康；⑤同意接受调查并签署研究知情同意书。排除标准：①视听能力障碍，无法正确完成相关问卷调查者；②伴有严重精神疾病者；③有长期精神类药物使用史者。本研究取得医院医学伦理委员会批准，采用随机数字表法将入组患者分为对照组(n=60)和观察组(n=60)。对照组：年龄22～41岁，平均(26.48±3.64)岁；流产次数3～9次，平均(3.81±1.17)次；文化水平：初中及以下12例，高中及中专23例，大专及以上25例。观察组：年龄22～40岁，平均(26.81±3.57)岁；流产次数3～9次，平均(3.75±1.24)次；文化水平：初中及以下15例，高中及中专25例，大专及以上20例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 心理健康调查 采用90项症状自评量表(90 symptom check list，SCL-90)[4]评估RSA患者心理健康状况，调查时首先向患者讲解调查表中各项目涵义，采用匿名自评方式，不给予对象任何干扰及提示，让其独立完成评定。SCL-90量表由Derogatis于1975年设计，共90个项目，含有躯体化因子、强迫症状因子、人际关系敏感因子、抑郁因子、焦虑因子、敌对因子、恐怖因子、偏执因子、精神病性因子等10个因子(本研究选用前面9个因子)，反映着各方面心理症状情况。采取5级评分法，按无(0分)、很轻(1分)、中等(2分)、偏重(3分)、严重(4分)进行计分；因子得分=该因子所有项目得分之和/该因子内项目数。因子得分越高表示症状越严重。将本组患者SCL-90量表得分与童辉杰[5]的全国常模进行对比分析。

1.2.2 治疗方法 所有患者均采用相同保胎治疗，于停经32d，尿HCG(+)之日开始，予以黄体酮(国药准字H33020828，生产单位：浙江仙琚制药股份有限公司)肌肉注射，20mg/d，1次/d；并予以依诺肝素钠(国药准字J20090094，生产单位：赛诺菲安万特(北京)制药有限公司)皮下注射，4000IU/d，1次/d；至妊娠45d左右行B超检查确定胚胎情况。依诺肝素钠使用12周后停止用药。

1.2.3 护理干预方法 对照组予以常规护理措施，包括嘱患者养成良好饮食起居习惯，保证作息规律，定时排便，多食维生素丰富的食物，注重个人卫生，勤洗澡、换衣，保证会阴部清洁卫生，预防感染，规律完成产前检查。观察组在对照组基础上予以社会-家庭支持干预，具体如下：①个体干预，采用“一对一”方式与患者进行沟通，了解患者心理想法、顾虑、感受、疑惑等，予以心理疏导，并指导患者怎样获取社会支持，增强患者获取社会支持的能力；每周1次，每次10～15min，持续4周，之后每月进行1次。②团体干预，将10位患者集中于1个团体中，组织团体成员交流会，引导患者分享各自经验、体会，让患者获取团体成员的支持、鼓舞，并组织集体参加健康知识讲座；每周1次，每次60～120min, 持续4周，之后每月进行1次。③家庭干预，构建家庭支持系统，改善患者家庭环境，培养亲密度及适应性。社会、家庭压力是RSA患者产生心理问题的主要原因，故家庭关爱及支持对缓解患负性情绪尤为重要。评估患者家属亲密度和适应性，对家属进行健康教育，使患者家属了解其行为角色改变的重要性，告知家属要多与患者沟通，加强对患者关心、支持，尽可能满足患者物质、精神需求，并鼓励患者积极参加家庭、社区活动，增强患者在家庭、社会中存在感；每周1次，每次60min，持续4周，之后每月进行1次。干预至孕3个月。

1.3 观察指标 ①分别于干预前后行社会支持评定量表[6](social support rating scale, SSRS)、家庭亲密度和适应性量表中文版(family adaptability and cohesion evaluation scale 2nd edition chinese version, FACESIICV)[7]及SCL-90量表评测，SSRS量表得分越高表示社会支持越好，FACESII-CV量表中亲密度、适应性因子得分越高表示亲密度、适应性越好，SCL-90得分越高表示心理健康越差。②分别于干预前后行简明健康状况调查表(SF-36 Health Survey)[8]测评，该量表有生理功能、生理职能、肌肉疼痛、总体健康、精神活力、社会功能、情感职能、心理卫生等8个维度，均以评分越高表示生活质量越好。③对所有患者进行随访，随访终点为妊娠结束或流产，记录妊娠结局，统计治疗成功率。

1.4 统计学方法 数据处理以SPSS20.0软件进行。量表评分以(均数±标准差)进行描述，以t检验进行比较；治疗成功情况以例和率表示，以χ2检验进行比较；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RSA患者SCL-90得分与全国常模比较RSA患者SCL-90量表中躯体化、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性等因子评分及总均分均明显高于常模，差异有统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组干预前后社会支持、家庭亲密度与适应性及SCL-90量表评分比较干预前，两组社会支持总得分、家庭亲密度得分、家庭适应性得分及SCL-90总均分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。与干预前比较，对照组上述评分无明显改变(P＞0.05)，观察组社会支持总得分、家庭亲密度得分、家庭适应性得分均明显增高(P＜0.05)，SCL-90总均分明显降低(P＜0.05)。与对照组干预后比较，观察组社会支持得分、家庭亲密度得分、家庭适应性得分均明显增高(P＜0.05)，SCL-90总均分明显降低(P＜0.05)。见表2。

表1 RSA患者SCL-90得分与全国常模比较(±S，分)Tab1 Comparison of scl-90 score of RSA patients with national norm (±S, score)

表1 RSA患者SCL-90得分与全国常模比较(±S，分)Tab1 Comparison of scl-90 score of RSA patients with national norm (±S, score)

项目 常模(n=1388) RSA患者(n=120) t P总分 1.44±0.48 1.65±0.39 4.661 0.000躯体化 1.37±0.48 1.49±0.47 2.632 0.009强迫 1.62±0.58 1.69±0.46 1.287 0.198人际关系敏感 1.65±0.51 1.71±0.49 1.240 0.215抑郁 1.50±0.59 1.64±0.48 2.578 0.012焦虑 1.39±0.43 1.65±0.52 6.242 0.000敌对 1.48±0.56 1.61±0.49 2.463 0.014恐怖 1.23±0.41 1.45±0.47 5.571 0.000偏执 1.43±0.57 1.55±0.51 2.230 0.026精神病性 1.29±0.42 1.51±0.46 5.462 0.000

表2 两组干预前后社会支持、家庭亲密度与适应性及SCL-90量表评分比较(±S，分)Tab2 Comparison of social support, family affinity and adaptability and SCL-90 scale rating in two groups(±S,score)

表2 两组干预前后社会支持、家庭亲密度与适应性及SCL-90量表评分比较(±S，分)Tab2 Comparison of social support, family affinity and adaptability and SCL-90 scale rating in two groups(±S,score)

注：与同组干预前比较，aP＜0.05；与对照组干预后比较，bP＜0.05

组别 时间点 社会支持 家庭亲密度 家庭适应性 SCL-90观察组(n=60) 干预前 27.62±5.68 60.82±18.52 42.21±10.86 1.65±0.42干预后 33.25±5.47ab 71.52±8.74ab 50.14±6.69ab 1.45±0.44ab对照组(n=60) 干预前 28.04±4.92 60.38±16.58 43.75±11.42 1.67±0.39干预后 29.31±4.84 64.47±7.96 45.38±7.24 1.61±0.38

表3 两组干预前后生活质量评分比较(±S，分)Tab3 Comparison of the quality of life scores before and after interventions(±S, score)

表3 两组干预前后生活质量评分比较(±S，分)Tab3 Comparison of the quality of life scores before and after interventions(±S, score)

注：与同组干预前比较，aP＜0.05；与对照组干预后比较，bP＜0.05

项目 干预前 干预后观察组(n=60) 对照组(n=60) 观察组(n=60) 对照组(n=60)生理功能 72.55±10.53 74.25±9.86 82.25±8.24ab 76.58±7.52生理职能 62.58±9.47 63.29±10.25 71.36±8.57ab 66.42±8.43肌体疼痛 63.62±6.87 64.21±8.58 65.84±7.39 65.66±8.17总体健康 49.57±10.25 50.29±10.21 60.89±8.29ab 53.11±9.97精神活力 46.62±5.98 48.52±5.86 58.25±10.25ab 50.65±6.42社会功能 47.35±9.14 48.88±6.87 60.87±8.65ab 51.68±9.12情感职能 54.39±10.68 53.67±9.38 62.35±10.87ab 56.87±8.14心理卫生 43.29±6.76 44.82±9.12 58.87±7.89ab 47.87±5.25

2.3 两组干预前后生活质量评分比较干预前，两组SF-36量表各维度评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。与干预前比较，对照组干预后SF-36量表各维度评分均无明显改变(P＞0.05)，而观察组干预后SF-36量表中除肌体疼痛外其他各维度评分均明显增高(P＜0.05)。与对照组干预后比较，观察组干预后SF-36量表中除机体疼痛外其他各维度均明显增高(P＜0.05)。见表3。

2.4 两组妊娠结局比较观察组与对照组治疗成功率分别为88.33%、73.33%，组间比较差异有统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表4 两组妊娠结局比较[例(%)]Tab4 Comparison of the pregnancy outcomes between the two groups[cases(%)]

3 讨论

流产作为负性生活事件，可对女性心理活动造成不良影响。长期心理压力过重，患者逐渐对生活中各类活动丧失兴趣，社会交往障碍，人际关系紧张、冷漠，产生挫败感、自卑感、负罪感。研究显示，RSA患者有着明显负性情绪，以抑郁、焦虑、自卑、失望较为常见[9]。研究表明，长期负性情绪可诱发神经内分泌功能紊乱，增加流产风险[10]。本研究调查了120例RSA患者心理健康状况，结果显示，RSA患者SCL-90量表中躯体化、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性等因子评分及总均分均明显高于常模，表明与正常人相比，RSA患者心理健康状况较差。而心理健康状态是影响RSA患者病情、妊娠结局的重要因素。因此，妇产科护理中应针对患者心理健康问题予以积极干预。

良好的社会-家庭支持有助于维持良好情绪、心理，对促进个体身心健康有重要意义。作为人性化护理的重要组成，社会-家庭支持干预能够让患者感受到来自医护人员、社会及家庭的关心、理解、支持，从而有助于消除患者负性情绪，帮助患者建立健康心理状态[11]。本研究对60例RSA患者予以“个体-团体-家庭”模式的社会-家庭支持干预，个体干预旨在提高患者生活技能，增强患者获取社会支持的能力；团队干预则为患者营造沟通、交流及宣泄的环境，帮助患者获取支持，改善患者人际关系；而家庭干预通过对家属进行健康教育，帮助患者获取家庭支持。有研究显示，有效干预能够显著提高患者社会支持、家庭亲密度及适应性得分，进而缓解患者负性情绪[12]。本研究结果显示，干预后，观察组社会支持得分及家庭亲密度与适应性得分明显高于对照组，SCL-90总均分明显低于对照组，与上述报道类似，表明社会-家庭支持干预能够能够显著提高患者社会支持水平，改善患者家庭亲密度及适应性，从而缓解患者不良情绪，促进患者心理健康。研究表明，RSA患者生活质量水平较低[13]。RSA患者频繁流产，给患者造成巨大心理压力，使得患者生活质量降低。研究显示，加强对RSA患者心理干预，减轻患者负性情绪，能够有效提高患者生活质量[14]。本研究结果显示，观察组干预后SF-36量表中多个维度评分明显高于对照组，表明社会-家庭支持干预有助于改善患者生活质量。

临床实践发现，采取黄体酮保胎治疗失败率较高，原因不明。近年研究发现，低分子肝素钠能够显著改善流产患者临床症状，有助于提高治疗效果[15]。因此，本研究所有患者均采取黄体酮联合依诺肝素钠治疗，以增强药物疗效。疾病治疗效果除与药物选择相关外，还受患者心理状况影响。另有研究认为，有效的心理干预可对RSA患者妊娠结局产生积极影响[16]。本研究显示，干预后观察组治疗成功率为88.33%，明显高于对照组的73.33%，表明社会-家庭支持干预有助于提高RSA患者妊娠成功率。

综上所述，RSA患者存在一定程度的心理健康问题，临床应予以重视。在药物保胎治疗同时，实施社会-家庭支持干预能够改善患者心理健康水平及生活质量，提高妊娠成功率，值得在妇产科护理中实践。