幽门螺杆菌CagA/VacA测定在功能性胃肠病中的临床意义*

熊萍香,杨德平,林智平,周锡进

(江西省中西医结合医院消化内科，南昌 330003)

幽门螺杆菌 (helicobacter pylori，Hp)是胃炎、消化性溃疡以及胃癌等上消化道疾病的一个重要致病因素。研究表明，细胞毒素相关蛋白(CagA)和空泡毒素A蛋白(VacA)是Hp 的产毒因子，且为上消化道疾病致病的关键[1]。功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorders， FGIDs) 是一组没有器质性病理改变而以功能异常为主的疾病，有多种临床表现，但病因并不清楚，临床疗效也非常有限。本文通过前瞻性对比研究，总结本院2015年1月至2018年1月FGIDs患者的临床资料，就Hp不同毒力菌株对其的影响进行分析，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2015年1月至2018年1月在江西省中西医结合医院消化科住院或门诊就诊患者共389例，其中FGIDs患者195例为试验对象，包括FD患者98例，IBS患者97例，均符合罗马Ⅲ诊断标准[2];健康体检组99例，消化性溃疡组95例。FD组98例中，男54例，女44例，年龄18～86岁，平均(53.8±5.5)岁；IBS组97例中，男47例，女50例，年龄19～87岁，平均(52.3±43岁)；健康体检组99例中，男53例，女46例，年龄16～88岁，平均(50.6±5.7)岁；消化性溃疡组95例中，男44例，女51例，年龄14～87岁，平均(53.6±4.5)岁。4组患者年龄及性别差异均无统计学意义(P>0.05)。所有患者近4周内均未服用过抑酸药、铋剂及抗生素，并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1Hp检测 受试者空腹或禁食2 h以上，在贴有标签纸的2个集气袋上，填好所需资料。首先打开第一个集气袋向里吹气，吹饱后立即拧紧盖子，为0 min呼气。然后服用含有13C尿素颗粒(北京勃然制药有限公司)的温水80～100 mL，静坐30 min后第2次呼气。向第2个集气袋吹饱后立即拧紧盖子，为30 min呼气。将受检者一式两份的集气袋同时插入13C红外光谱仪(北京华亘安邦科技有限公司，型号HG-IRIS300)进行自动13CO2检测。结果以超基准值 (DOB 值)≥4 时判断为阳性， <4为阴性。

1.2.2Hp毒力因子的检测 对Hp阳性患者于空腹时抽取静脉血 3 mL置于普通生化管中,进行血清分离,血清标本采用深圳欣康基因数码科技有限公司生产的蛋白芯片技术，经蛋白芯片反应后，通过芯片阅读仪对标本中的抗体尿素酶(UreA、UreB)、细胞毒素相关蛋白(CagA)、空泡毒素A蛋白(VacA)做定性检测。CagA 和(或)VacA 阳性为Ⅰ型菌株；CagA 和 VacA 均为阴性则为Ⅱ型菌株。

1.2.3Hp阳性的FGIDs患者抗Hp治疗 对Hp阳性的FGIDs患者给予标准四联抗Hp药物治疗：每次口服泮托拉唑肠溶胶囊40 mg+枸橼酸铋钾胶囊2粒餐前0.5 h，阿莫西林胶囊1.0 g+呋喃唑酮片0.1 g餐后0.5 h，每天2次，共14 d。泮托拉唑钠肠溶胶囊(杭州中美华东制药有限公司，40 mg×7粒，国药准字H20010032)；枸橼酸铋钾胶囊(丽珠集团丽珠制药厂，0.3 g(含铋剂0.11 g)×40粒，国药准字9H0120089)；阿莫西林胶囊[中诺药业(石家庄)有限公司生产，0.25×50粒，批号3241706179]；呋喃唑酮片(山西云鹏制药有限公司，0.1×100片，国药准字H14023937)。 观察CagA/VacA阴性患者和阳性患者治疗后症状改善情况并进行比较，判定标准：腹痛、腹胀、反酸、嗳气、腹泻等症状基本消失判定为显效；腹痛、腹胀、反酸、嗳气、腹泻等症状部分缓解或消失判定为有效；腹痛、腹胀、反酸、嗳气、腹泻等症状基本无改善甚至加重判定为无效。总有效率(%)=(显效+有效)/病例数×100%。

1.3统计学处理 使用SPSS 21.0软件进行统计分析，研究指标均为计数资料，用例数和百分比[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，差异有统计学意义时，进一步做两两比较；Hp阳性FGIDs患者抗Hp治疗疗效的比较采用非参数Mann-WhitneyU检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.14组Hp感染情况 4组Hp感染率差异有统计学意义(χ2=30.785，P=0.000)，进一步做两两比较可知。FD组与IBS组差异无统计学意义(χ2=0.042，P=0.838)；FD组Hp感染率显著高于健康体检组(χ2=6.248，P=0.012)，低于消化性溃疡组(χ2=10.322，P=0.001)。IBS组HP感染率显著高于健康体检组(χ2=5.250，P=0.022)，低于消化性溃疡组(χ2=11.564，P=0.001)。健康体检组Hp感染率显著低于消化性溃疡组(χ2=30.890，P=0.000)。见表1。

表1 4组Hp感染情况比较[n(%)]

2.24组Hp阳性患者CagA/VacA测定情况 4组Hp阳性患者CagA/VacA测定差异有统计学意义(χ2=17.569，P=0.001)，进一步做两两比较可知，FD组与IBS组差异无统计学意义(χ2=0.275，P=0.600)。FD组Hp CagA/VacA测定阳性率高于健康体检组，低于消化性溃疡组，FD组与健康体检组、消化性溃疡组比较差异均有统计学意义(χ2=4.655，P=0.031；χ2=4.435，P=0.035)。IBS组Hp CagA/VacA测定与健康体检组差异无统计学意义(χ2=2.777，P=0.096)。IBS组阳性率低于消化性溃疡组，两组比较差异有统计学意义(χ2=6.976，P=0.008)；健康体检组Hp CagA/VacA阳性率测定显著低于消化性溃疡组，两组比较差异有统计学意义(χ2=17.517，P=0.000)。见表2。

表2 4组Hp阳性患者CagA/VacA测定情况比较[n(%)]

2.3对Hp阳性的FGIDs患者进行抗Hp治疗后症状改善情况 对Hp阳性的FGIDs患者经过标准四联抗Hp治疗后，FD组CagA/VacA阳性感染者症状改善总有效率达到68.4%，而FD组CagA/VacA阴性感染者抗Hp治疗后症状改善总有效率为36.3%；IBS组CagA/VacA阳性感染者症状改善总有效率达到73.6%，而IBS组CagA/VacA阴性感染者抗Hp治疗后症状改善总有效率为50.0%，每组两者之间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 Hp阳性的FGIDs患者抗Hp治疗后症状改善情况[n(%)]

3 讨 论

Hp是一种定植于胃黏膜的革兰阴性菌，被发现以来一直备受关注，与上消化道的多种器质性病变密切相关，国际癌症组织确认其为上消化道疾病最主要的致病因子[3]。Hp 菌体含有CagA、VacA、Ure、HSP60及RdxA等多种抗原蛋白，在不同阶段可以刺激机体产生相应抗体而形成Hp系列抗体谱，并且不同的抗体可能与其致病特点或与感染的预后等密切相关[4-5]。有研究发现，Ⅰ型菌株含有CagA基因，表达CagA蛋白和VacA蛋白，CagA蛋白进入胃黏膜上皮细胞后，刺激白细胞介素8(IL-8)产生，引起中性粒细胞浸润，损伤胃黏膜，同时影响多条信号通路，促进胃上皮细胞有丝分裂，细胞增殖加快，细胞骨架结构重排而致癌变；而VacA蛋白能使胃黏膜细胞发生空泡样变性，导致细胞间的紧密连接松弛，削弱胃黏膜的屏障功能，使胃黏膜受到毒素的攻击；VacA蛋白还能抑制细胞增殖，诱导细胞凋亡，影响胃黏膜的修复,破坏上皮细胞的正常骨架，导致胃黏膜严重的炎症、萎缩、溃疡甚至癌变[6-9]。VacA 与CagA既相关又相互独立，相互协调又相互制约。宁寒冰等[10]研究结果显示，在感染了Hp的慢性浅表性胃炎组织中发现CagA的阳性率达34.8%，胃癌组织中CagA的阳性率达93.8%。马瑛泽等[11]的研究发现，Hp阳性的消化性溃疡、胃炎患者中CagA表达阳性率均显著高于健康人群。而Hp的Ⅱ型菌株不含细胞毒素CagA 基因，不产生CagA和VacA蛋白，毒力很弱，虽然它覆盖在胃黏膜上，刺激人体产生相应的免疫应答，但不能侵入胃上皮细胞，对胃黏膜不会造成实质性损害，可长期不产生任何临床症状。

FGIDs是一组慢性的、反复发作的、无器质性病理改变的胃肠道症候群，在罗马Ⅲ标准里成人分6大类28种疾病，临床上以FD、IBS、功能性便秘和非糜烂性反流病最为常见，其中FD和IBS相关研究较多[2]。流行病学调查显示，各类FGIDs总发病率在43.0%～46.0%，FD发病率在18.9%～40.0%，IBS发病率在8.3%～11.4%[12]。然而，这类比较常见的功能性疾病的发病机制及发病因素并不十分明确，且临床治疗效果也不是很理想。

目前对于FD与Hp的关系国内外众多学者观点不一，大多数学者认为Hp是FD的发病因素之一；但是，他们也意识到抗Hp治疗对于改善功能性消化不良症状及预后存在着明显的局限性[13-14]。而IBS与Hp相关性的报道相对更少，其结果也不一致[15-16]。我国是Hp高感染率国家，FGIDs发病率也高，但FGIDs与Hp关系不确定，以及该类患者根除Hp可增加细菌耐药及胃肠道菌群失调等负面作用，有可能会加重患者的症状。故临床上需要进一步明确两者之间的关系，了解FGIDs患者感染Hp后的风险及其抗Hp治疗的成本效益比，为该类患者Hp感染后是否进行根除治疗提供循证医学依据。

基于上述因素开展本课题研究，研究结果显示FGIDs的发病与Hp感染有一定的相关性，且该类患者CagA/VacA阳性菌株的感染率亦明显高于健康体检人群。同时对Hp阳性的FGIDs的患者进行标准抗Hp治疗，结果显示，CagA/VacA阳性者症状改善非常显著，而CagA/VacA阴性者症状改善不是很明显，可能这类患者Hp感染并不是产生症状的主要原因。2015年京都共识提出将抗Hp有效的消化不良患者归类为Hp相关的消化不良，而症状改善不明显的患者才真正归类为FD，这类患者产生症状的主要原因可能为其他相关因素，比如精神/心理、肠道敏感性等[17]。还有研究认为，Hp感染可引起胃肠道激素水平变化，直接或间接影响肠道动力水平，导致IBS相关症状的产生[18]。故作者认为CagA 及VacA蛋白测定可进一步帮助临床鉴别Hp阳性的消化不良者的类型，并建议对CagA 和(或)VacA蛋白阳性的FGIDs患者进行必要、正规的抗Hp治疗，而对于CagA 及VacA蛋白阴性的Hp菌株，因危害小，感染者可不必进行抗Hp治疗，随诊观察，以减少不必要的细菌耐药及菌群失调的风险。

综上所述，FGIDs这类功能性疾病，与Hp感染有一定的相关性，尤其是CagA/VacA阳性菌株感染者进展成器质性病变的机会增大，故Hp CagA/VacA测定可以帮助临床评估FGIDs患者感染Hp后的风险，指导临床对Hp阳性的患者进行分层治疗，降低临床费用，提高成本效益比。