彩色多普勒超声对输尿管软镜碎石术积水肾脏血流动力学的评价*

穆 靓，孙 园，韦爱华，徐姣姣，刘 莉，南淑良△，管湘平，梁 亮

(1.陕西省人民医院超声诊断中心，西安710068；2.西安交通大学第一附属医院东院血液透析室，西安 710089；3.陕西省人民医院泌尿病院，西安 710068)

输尿管软镜碎石术是通过人体泌尿系统的自然腔道逆行性进入集合系统，并联合钬激光进行碎石的治疗技术，是腔内泌尿外科的重要组成部分，目前已在国内外广泛开展[1-2]。本研究应用彩色多普勒超声(color doppler flow imaging,CDFI)观察输尿管软镜碎石术围术期患者积水肾脏叶间动脉阻力指数(resistance index,RI)变化，探讨输尿管软镜碎石术对不同程度积水肾脏血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年11月至2018年10月陕西省人民医院泌尿外科51例因单发肾结石行输尿管软镜碎石术的患者作为研究对象，其中，男35例，女16例；年龄21～66岁，平均(43.34±16.17)岁；右肾结石29例，左肾结石22例。51例患者均无高血压、糖尿病、肾小球肾炎、痛风、甲状腺功能亢进症(甲亢)等疾病；患者术前及术后血尿素氮及肌酐水平均在正常值范围。根据术前积水程度分为中重度积水组(n=11)及轻度-无积水组(n=40)。

1.2方法

1.2.1仪器设备 采用飞利浦公司生产iU22、EPIQ7彩色超声诊断仪，宽频凸阵探头，探头频率分别是2～5、1～5 MHz，血流方向与声束夹角小于60°。

1.2.2CDFI检查 受检者于术前1 d及术后7 d行术侧肾脏超声检查，二维图像观察肾脏大小、形态，肾积水程度，肾结石大小、位置，术后有无肾周积液。根据术前肾脏积水程度及肾脏实质厚度变化，将患者分为中重度积水组及轻度-无积水组，其中轻度-无积水组肾脏实质厚度正常。应用CDFI观察肾内血流灌注情况，脉冲多普勒采用连续3～5个波形相似的血流频谱测量肾内叶间动脉RI。所有检查均由同一名医生完成，并配超声工作站系统，详细记录、存储患者信息及相关数据。

2 结 果

2.1二维超声检查结果 手术肾盂灌注时间19～49 min，平均(33.98±13.57)min。51例患侧肾脏术前、术后的实质回声均未见异常，术后均无结石残留，未见肾周积液。术后11例中重度积水组肾积水程度明显好转，9例好转为轻度-无积水，2例仍为中重度肾积水，但积水液区张力减低。

2.2CDFI检查结果 CDFI显示肾内血流均呈树枝状分布，达皮质边缘部。术前1 d测量肾叶间动脉RI，与轻度-无积水组比较，中重度积水组肾脏的叶间动脉RI明显增高，差异有统计学意义(t=0.085，P=0.000)。术后7 d复查，与术前1 d比较，中重度积水组RI明显降低，差异有统计学意义(t=-0.049，P=0.000)；但术后7 d中重度积水组的RI仍明显高于轻度-无积水组，且差异有统计学意义(t=0.028，P=0.001)；轻度-无积水组RI术前、术后比较差异无统计学意义(t=0.008，P=0.790)，见表1。

表1 两组患者手术前后肾叶间动脉RI比较

a：P<0.05，与同期轻度-无积水组比较；b：P<0.05，与同组术前1 d比较

3 讨 论

随着腔内泌尿外科技术的发展，输尿管软镜碎石术以其创伤小、结石清除效率高等优点在结石治疗方面得到了广泛的应用[3-6]。本研究通过分析围术期不同程度积水肾脏叶间动脉RI的变化，探讨输尿管软镜碎石术对不同程度积水肾的血流动力学影响。

肾动脉在肾窦内分为数条叶间动脉，穿行于肾柱内，形成弓状动脉后又发出放射状分支小叶间动脉入皮质迷路，小叶间动脉沿途向两侧肾小叶发出入球小动脉，后形成肾小球[7]。肾血流量主要取决于肾血管阻力，其中入球小动脉的阻力最为重要。肾动脉RI是反映肾内血管阻力程度的参数，与肾间质改变及血管弹性有关，当肾脏血管阻力增加时，舒张期血流速度下降更显著，甚至会出现血液的逆流[8-9]。肾动脉RI值可以预测肾功能的可恢复性，0.7≤RI<0.8肾功能可部分恢复，RI<0.7肾功能正常[10-11]。

本研究中术前检查时，中重度积水组肾叶间动脉RI平均值为0.72±0.03，高于轻度-无积水组RI平均值0.63±0.04，表明结石本身引起的积水梗阻，可导致肾内血流参数发生改变。中重度积水时，肾实质不同程度变薄，机械挤压作用使肾内动脉出现明显的解剖移位变形，血管腔受挤压变狭窄，血管弹性回缩能力下降、顺应性变差，血管自身调节能力不能发挥作用，表现为RI升高。而轻度-无积水组的结石梗阻程度较轻，肾实质厚度正常，积水改变造成的影响仍在血管自身调节范围内，故RI平均值尚在正常范围。

术后7 d复查，中重度积水组肾内叶间动脉RI减低，平均值为0.67±0.02，低于0.70，提示术后结石梗阻解除后，血管自身调节能力发挥作用，舒张期血流相对增加，肾内血流灌注得到改善。

输尿管软镜碎石术术中镜体在肾盂内的摆动及碎石过程的机械、热损伤均可造成肾盂黏膜损伤。输尿管软镜镜体较细，为了保持手术视野的清晰，常采用肾盂内高压灌注，使灌注液流量增大，肾盂内达到一定压力和持续一定时间后则会出现灌注液逆流入肾盂间质，使肾内压升高[12-15]。随着手术的终止及术后恢复，血管顺应性恢复，加之本研究为单发肾结石，手术时间较短[平均(33.98±13.57)min]，高压灌注带来的影响处于可逆程度。

本研究中重度积水组病例较少，且手术时间较短，无超过60 min的手术，肾盂高压灌注时间相对较短，有待于增加病例数进一步总结分析。

综上所述，CDFI可以量化输尿管软镜碎石手术围术期肾内动脉灌注情况。本研究中中重度积水组患者肾脏手术后叶间动脉RI减低，轻度-无积水组患者肾脏RI手术前后无明显改变。