经皮桡动脉途径巨大冠状动脉瘤弹簧圈封堵介入治疗1例

闫庆凯,朱秀兰,尹鲁强,于长青

(重庆市璧山区人民医院心血管内科 402760)

随着介入治疗技术的不断发展进步，冠状动脉瘤已由传统外科手术治疗逐渐被介入治疗所代替。在既往研究报道中，治疗冠状动脉瘤均使用股动脉途径[1-2]。而本院近期采取经皮桡动脉途径采用弹簧圈系统成功封堵1例巨大冠状动脉瘤患者。现就治疗的临床经验报道如下。

1 临床资料

患者，男，61岁，农民。因“劳累性胸痛5 d”于2018年9月3日入院。既往高血压病史3年以上(最高血压为170/100 mm Hg，长期口服硝苯地平缓释片)血压控制可；3年前左侧基底节区脑出血病史；否认糖尿病；无烟酒嗜好；患者入院前5 d因劳累诱发心前区胸痛，伴左肩部、背部放射痛，持续时间数分钟不等，休息后缓解；无晕厥；无咳嗽、咳痰等。入院后查体：血压124/80 mm Hg，心率74次/min，体质量指数20.4 kg/m2；神志清楚，问答切题，自行步入病房。颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音及额外心音。腹软，无明显压痛、反跳痛、肌紧张，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，病理征未引出。辅助检查：三酰甘油(TG) 0.82 mmol/L，总胆固醇(TC) 3.91 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 2.04 mmol/L，低密度脂蛋白(LDL-C) 2.22 mmol/L，超敏肌钙蛋白11.38 pg/mL，肌红蛋白35.48 ng/mL；血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、肝肾功能、甲状腺功能检查等未见明显异常。床旁心电图示：窦性心律，心率65次/min，ST改变。心脏彩超：左心室射血分数75%，左室舒张末内径41 mm。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级；高血压3级。入院后给予患者阿司匹林100 mg、硫酸氢氯吡格雷75 mg抗血小板聚集，阿托伐他汀20 mg稳定斑块，硝苯地平10 mg+依那普利10 mg控制血压等治疗。冠状动脉造影示：左主干无狭窄；前降支近段分支分出一椭圆形真性动脉瘤(15 mm×13 mm)，可见清晰的瘤颈，前降支中远段因动脉瘤分流血流缓慢；回旋支及右冠血管光滑，未见明显狭窄，见图1。

A:足位；B：头位；左回旋支粗大，前降支近段分支可见冠状动脉瘤形成，瘤体远端则与右心房相通

图1术前冠状动脉造影

与患者沟通后决定行冠状动脉瘤体封堵术。手术选用6F XB 3.0指引导管，经桡动脉途径送至左冠状动脉开口，将1根Filder XT导丝送至瘤体，沿导丝送入2.0F微导管(TJMC 10、STC18)，退出导丝经微导管分别送入栓塞用弹簧圈系统(12 mm×30 mm、11 mm×30 mm)及可解脱带纤维毛弹簧圈系统(Interlock 8 mm×20 mm、6 mm×20 mm、4 mm×15 mm、5 mm×8 mm、3 mm×6 mm)至瘤体及瘤颈，多体位造影示瘤体及瘤颈封闭良好，冠状动脉瘤体消失，前降支中远段显影明显改善(图2、3)。术后常规口服阿司匹林100 mg约1个月。随访2个月复查心电图：窦律，ST-T无异常，患者无明显不适症状，活动正常。

A：指引导丝送至瘤体；B～D：置入弹簧圈至瘤体

图2冠状动脉瘤栓塞过程

A：头位；B:足位；C：左肩位；D：右肩位

图3术后冠状动脉造影显示瘤颈瘤体栓塞后前降支分支闭塞

2 讨 论

冠状动脉瘤又称冠状动脉瘤样扩张(coronary artery aneurysm， CAA)，是一种少见但容易识别的解剖形态学异常，通常是指冠状动脉局部或弥漫性扩张，其直径是相邻节段正常冠状动脉的近2倍，其发病率大致在0.3%～4.9%[1-3]。临床上将直径大于或等于8.0 mm的CAA称之为巨大CAA。CAA检查的手段有很多种，其中冠状动脉造影是目前公认的“金标准”。此外，其他无创性影像学检查包括冠状动脉内超声显像(intrvsculr ultrsound，IVUS)、冠状动脉CT血管造影(coronary computer tomography angiography，CCTA)、心脏磁共振成像(cardiac magnetic resonance imaging，CMR)和放射性核素显像(radionuclide imaging，RI)等[4]。CAA最常见于右冠状动脉的近中段，其次为前降支近段、回旋支，而左主干少见[5]。CAA可单发或多发，形态上可为“囊状、梭形”，反复狭窄后扩张则表现为“串珠样改变”。CAA的病因包括冠状动脉粥样硬化、川崎病、结缔组织病、系统性动脉炎、马凡综合征、血管感染性疾病、医源性损伤(如支架置入)等[3,6-7]。CAA患者的冠状动脉血流缓慢，易形成血栓，引起冠状动脉痉挛，心绞痛是最常见临床表现，少数可发生为急性心肌梗死，而瘤体破裂则导致猝死。

在本例报道中，患者为老年男性，患高血压多年，存在动脉粥样硬化的危险因素。冠状动脉造影提示巨大的瘤样扩张(15 mm×13mm)系由前降支分支形成，瘤体远段血流缓慢，故考虑为动脉粥样硬化引起局部炎性反应；病变累及血管中膜、外膜，破坏胶原蛋白和弹力蛋白，引起冠状动脉血管重构，最终在血流压力下造成管腔向外膨出，形成瘤样扩张[8]。

对于CAA患者，治疗方案主要有：(1)药物治疗，包括使用阿司匹林或硫酸氢氯吡格雷抗血小板聚集，钙离子拮抗剂缓解冠状动脉痉挛，他汀类药物抑制血管炎性反应等，对高危患者还需加用华法林抗凝预防血栓形成。(2)手术治疗，包括介入(带膜支架、Amplatzer蘑菇伞封堵器、弹簧圈封堵)、外科手术切除等[9-11]。在既往研究中，对于此类较大的CAA大多数采用Amplatzer蘑菇伞封堵器进行封堵，但对于瘘管迂曲、瘘管远端伴瘤样扩张的患者，动静脉通道建立可能不宜成功[12-14]。而本例患者，瘤体巨大，来自前降支分支，有清晰的瘤体、瘤颈。因此，根据该患者的动脉瘤解剖特点，经皮桡动脉途径采用波士顿科技生产的Interlock可解脱带纤维毛弹簧圈系统。该弹簧圈系统采用铂金材料，每个弹簧圈都带有致密的纤毛，含有许多致密涤纶纤维，加速血栓形成，提高填塞效果，能够更加有效、便捷地栓塞患者的瘤体和瘤颈，使得前降支近段瘤体的“窃血”消失，前降支远段血流明显改善。患者术后心绞痛症状消失，也消除了患者CAA进一步扩张甚至破裂的隐患。本病例采用经桡动脉途径，避免患者术后卧床的痛苦。