成功救治伴严重感染的落叶型天疱疮1例*

王 娟，吕 静，龚 娟，刘 毅，刘娟娟，江 阳

[重庆市第一人民医院/重庆市中医院(道门口院部)皮肤科 400011]

报道1例伴严重感染的落叶型天疱疮。患者女，68岁，皮损主要表现为泛发全身的红斑、水疱、油腻性结痂、鳞屑、糜烂、渗出，病程1年。组织病理提示棘层内裂隙、松解细胞，直接免疫荧光提示角质形成细胞间IgG、C3网状沉积，血清中抗Dsg1(+)。给予抗炎、抗免疫、抗感染、血浆、清蛋白等对症支持、局部清创换药等治疗后，患者痊愈出院。

1 资料与方法

1．1病例资料 患者女，68岁，因“全身红斑、水疱伴痒1年余，加重20 d”于2016年6月25日来本院住院治疗。患者于1年前无明显诱因双下肢出现大小不一红斑、紧张性水疱，伴瘙痒，之后皮疹逐渐累及头皮、躯干、四肢，红斑面积增大，水疱增多，脱屑明显，抓破后有较多糜烂面、渗液及结痂。8个月前曾就诊于本院，行皮肤组织病理及天疱疮抗体等检查，诊断为“落叶型天疱疮”，给予甲泼尼龙40 mg/d静脉滴注治疗，患者皮疹好转出院，激素减量为甲泼尼龙片32 mg/d口服。患者出院未再正规随访，自行停用激素，躯干及四肢不时新发红斑、水疱，上覆较多黄褐、油腻性鳞屑，未引起重视。20 d前，患者面部、躯干及双上肢突发较多红斑、水疱，部分破溃糜烂，有较多黄色渗出，伴瘙痒疼痛不适，自行外用药后(具体不详)无明显好转，渗液增多，头面、胸背部结较多黄褐色油腻性痂壳，为求进一步诊治遂再次来本院就诊。既往有“2型糖尿病”病史，未正规治疗。入院查体：神志清醒，表情痛苦，体温36.5 ℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压89/65 mm Hg，口腔黏膜光滑，未见白斑溃疡，心肺腹无明显异常，双下肢轻度凹陷性水肿。专科情况：头面、躯干泛发大小不等的红斑、暗红斑，其上可见黄褐色油腻性痂壳，部分痂皮边缘游离，眼周、耳后、胸背部、臀部及右侧腹股沟散在大小不一红色糜烂面，其上可见较多黄色脓性分泌物，双眼睁眼困难，结膜充血，四肢散在黄豆至蚕豆大小壁薄松弛水疱，尼氏征(+)。分泌物散发腥臭气味(图1A)。入院辅查：胸部CT提示“左肺上叶下舌段、左肺下叶内前基底段、右肺中叶内侧段慢性炎性反应，双侧胸膜反应”；心电图、腹部彩超、双下肢静脉彩超无明显异常，血常规示“白细胞2.3×109/L(参考值3.5～9.5×109/L，以下同)，中性粒细胞1.66×109/L(1.8～6.3×109/L)”；生化常规提示“清蛋白25.4 g/L(40.0～55.0 g/L)，空腹血糖12.0 mmol/L(3.9～6.1 mmol/L)，氯90.6 mmol/L(99.0～110.0 mmol/L)，钠125 mmol/L(137.0～147.0 mmol/L)”；心肌酶谱、心肌标志物、体液免疫、肝炎标志物、凝血4项、D-2聚体等无明显异常；Dsg1(+)，Dsg3(-)，BP180(-)；天疱疮抗体滴度1∶320；皮损组织病理提示“表皮内裂隙，部分裂隙位于棘层内，并可见松解细胞，真皮浅层血管周围较多炎性细胞浸润，并见嗜酸性粒细胞”，直接免疫荧光提示“表皮角质形成细胞间IgG、C3网状沉积(++)，IgA、IgM、C1q(-)”；口腔真菌镜检(-)；颈部及眼部分泌物细菌培养均为“金黄色葡萄球菌”，对“头孢西丁、米诺环素、庆大霉素”等抗生素敏感。

1.2诊治经过 入院诊断为(1)落叶型天疱疮；(2)低钠血症、低氯血症；(3)低蛋白血症；(4)低血压；(5)2型糖尿病；(6)肺间质改变合并双肺感染；(7)皮肤感染；(8)天疱疮相关性眼病。治疗方案如下，(1)抗炎：予甲泼尼龙60 mg/d静脉滴注，并辅以复方甘草酸苷片、雷公藤总甙口服加强抗炎治疗。(2)抗感染：静滴头孢西丁钠及口服盐酸米诺环素抗感染，口服氟康唑预防真菌感染，局部高锰酸钾液(1∶8 000)浸泡清洗及换药等治疗。(3)对症支持治疗：交替给予人血清蛋白和新鲜血浆输注增强机体抵抗力，纠正电解质紊乱、补钙、降糖。(4)护理支持：密切监测生命体征，冲洗结膜囊、口腔护理、双眼雾化，给予低盐低脂高蛋白流质饮食。具体换药方法如下：(1)生理盐水+庆大霉素混合清洗糜烂面(庆大霉素为药敏试验敏感抗生素)，去除脓液、痂壳。(2)凡士林油纱覆盖糜烂面。(3)绷带固定。入院第8天后激素减量为甲泼尼龙40 mg/d静脉滴注，入院第35天后激素减量为甲泼尼龙片28 mg/d口服。

2 结 果

患者病情明显好转，全身无新发水疱，糜烂面逐渐缩小，水疱干涸，分泌物减少，痂壳脱落，且出现较多新生点片状皮岛(图1B)，诉疼痛明显减轻，精神食欲好转。其中背部两处较大糜烂面恢复情况尤为良好(图2)。治疗过程中，皮疹无反复，头面部、眼周、鼻周痂壳全部脱落，躯干、双上肢、臀部及腹股沟糜烂面全部愈合，留下褐色色素沉着斑(图1C)。复查肝功能示，清蛋白32.5 g/L，天疱疮抗体滴度1∶80；血常规、凝血4项、D-2聚体、肾功能、电解质、血糖均无明显异常。后续治疗包括激素逐渐减量、护胃、补钾、补钙、控制血糖等。患者目前仍在密切随访中。

A：入院第2天面部肿胀，可见大片糜烂面、脓性及血性分泌物、结痂，睁眼困难；B：入院第5天面部肿胀消退，糜烂面面积缩小，分泌物减少，有新生皮岛；C：入院第35天面部糜烂面全部愈合，留下褐色色素沉着斑

图1面部糜烂情况

A：入院第4天背部两处较大糜烂面清洁，表面有点状新生皮岛；B：入院第10天背部糜烂面面积明显缩小，可见点片状新生皮岛，恢复良好

图2背部糜烂情况

3 讨 论

落叶型天疱疮临床相对少见，多累及中老年人，好发于头皮、面部和躯干，病程持续数月或数年，也可泛发全身[1]。口腔黏膜受累较少或较轻微。水疱易破裂，在浅表糜烂面上覆有黄褐色、油腻性、疏松的剥脱表皮、结痂和鳞屑，如落叶状，痂下分泌物被细菌分解可产生臭味。有时不发生水疱，患处皮肤潮红肿胀及叶状结痂，类似剥脱性皮炎[2]。落叶型天疱疮常因临床症状被误诊为剥脱性皮炎、湿疹、银屑病或其他类型天疱疮[3]。与寻常型天疱疮相比，本型病情偏良性，偶有因衰竭或继发感染而死亡。落叶型天疱疮与寻常型天疱疮可相互转化，可能与抗原转化有关[4]。一些学者认为抗体滴度可以用于监测天疱疮病情变化。本例患者治疗前天疱疮抗体滴度1∶320，治疗后下降至1∶80，随着滴度的下降，患者皮疹亦明显缓解，说明这二者是平行变化的，抗体滴度可作为落叶型天疱疮病情的监测和调整治疗方案的重要参考[5]。

目前落叶型天疱疮的治疗包括激素、免疫抑制剂、人免疫球蛋白、血浆置换等。临床中出现转氨酶升高、红细胞降低、单用激素、合并黏膜损害、高龄、合并感染均为影响天疱疮患者生存率的独立因素，存在这些因素的患者预后不佳。其中继发感染可致患者对治疗产生抵抗，甚至死亡[6]。高龄、大剂量糖皮质激素、糖尿病等并发症及广泛的皮损均可诱发感染。金黄色葡萄球菌为最常见致病菌，有文献指出，天疱疮合并败血症患者糜烂面的病原菌中，金黄色葡萄球菌占感染总数的55.50%，居首位[7]。金黄色葡萄球菌可分泌出杀白细胞毒素(PVL)，能引起败血症、中毒性休克[8]。因此在落叶型天疱疮的治疗中，应高度重视创面感染的问题，一旦发现感染立即使用足量有效的抗生素治疗及做病原学检查[9]。本例患者高龄，使用大剂量激素，有2型糖尿病病史，低蛋白血症，糜烂面积大，感染重。存在多项高危因素，因此在抗炎的同时及时抗感染治疗，予分泌物培养、药敏试验并选用敏感抗生素治疗，据病情联合使用抗生素；重视皮损护理，避免感染加重。每次换药前均使用1∶8 000的高锰酸钾溶液浸泡，去除脓液及痂壳，疗效更好。除以上药物治疗以外，患者的健康教育亦需重视。有学者研究发现，天疱疮引起的躯体症状加重焦虑抑郁情绪，严重影响患者心理健康，易导致患者依从性下降，在治疗过程中自行停药及减量，造成病情反复及加重[10]。应反复告知患者严禁自行调整激素用量及停药，定期于皮肤科专病门诊随访减量。