骨科病案首页疾病诊断与手术编码存在的问题

戴保玲

作者单位：山东省聊城市中医医院医务科，山东 聊城 252000

中医病案首页中包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息四个部分，其中病案首页中的疾病诊断在主体上分为中医病证诊断和西医疾病诊断两种类型。骨科病案首页还是处理医疗纠纷、司法鉴定、交通事故的原始凭证，病案首页质量直接反映医院的管理及医疗技术水平。但在目前的临床工作中我们发现，骨科病案首页中疾病诊断以及手术编码中存在着相关的问题，容易对疾病的相关治疗以及信息的保存等工作带来较大的影响[1]。随着诊断相关分组（diagnosis related group system，DRGS）的推广应用，疾病诊断和手术操作编码的正确与否直接影响着医保付费。因此，为了进一步的提高骨科病案首页中疾病诊断以及手术编码的准确性，对目前我院骨科病案首页中疾病诊断以及手术编码存在的问题进行分析，并针对问题制定有效的解决措施，现结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取我院2016年4月—2017年4月骨科病案统计管理信息系统中的180份病案首页作为对照组，其中男98份，女82份，年龄19～67岁，平均年龄为（43.5±2.04）岁，另随机选择2017年5月—2018年5月的骨科病案首页192份作为观察组，其中男107份，女85份，年龄21～65岁，平均年龄为（43.3±1.98）岁，两组数据差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

参考参考国际疾病分类标准编码（international Classification of diseases，ICD-10）、手术操作编码（international Classification of diseases-9-Classification of Procedures in Medicine-3，ICD-9-CM-3）、中医病证分类与代码（Classification and codof traditional Chinese medicine，TCD）的编码标准对对照组中病案的疾病诊断以及手术编码问题进行逐一的核对，探讨其中存在的问题，针对这些问题制定有效的措施应用于观察组中。

1.3 管理措施

结合临床资料分析，对存在的问题进行总结，制定有效的措施，所实施的管理措施可总结为以下几点：（1）按照《中医病历书写规范》《中医住院病案首页数据填写质量规范》《医疗事故处理条例》等相关的法律法规，加强医务人员中医病案首页规范化填写的培训，强化医务人员的质量意识及风险意识，要求临床医师规范书写疾病断和手术操作的名称、掌握主要诊断和手术选择的原则，对疾病分类编码知识有一定的了解[2]。（2）加强非中医类别医师中医药基本知识的学习，提高中医诊疗水平，规范中医主病诊断和主证诊断的书写。（3）提高编码员的能力和责任心，加强编码员基础医学知识的学习，熟练掌握专业的编码知识，主动与临床医师沟通，互相借鉴经验知识，提高疾病分类手术操作编码的准确性。（4）加强医疗质量管理，形成有效的骨科病案首页质控体系，环节质控和终末质控相关结合，充分发挥质控员的作用。（5）完善病案管理信息系统建设，引入系统自动报警配置或提示对话框功能，做好数据质量管理工作，定期对编码数据库进行更新[3]。（6）进行病案首页专项检查并制定奖惩措施，纳入科室绩效考核[4]。

1.4 观察指标

对比两组中医病证诊断填写错误、西医主要诊断选择错误、西医其他诊断漏填、手术及操作信息漏填或误填、编码员诊断漏编多编或错误所占百分比。

1.5 统计方法

采用SPSS 18.0统计软件对本次研究所取得的数据进行分析。计数资料采用χ2检验，采用（%）表示，以P＜0.05代表差异有统计学意义。

表1 两组骨科病案首页的疾病诊断以及手术编码存在问题的对比[例（%）]

2 结果

观察组与对照组相比中医病证断填写错误、西医主要诊断选择错误、西医其他诊断漏填、手术及操作信息漏填或误填、编码员诊断漏编多编或错误所占百分比较低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

3 讨论

病案首页是患者信息的高度浓缩，能够为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，保障医疗安全，病案首页填写质量体现了医务人员的工作态度与责任心，也体现了医院的管理水平[5-6]。骨科病案首页是科室管理的基础数据，是整个骨科医疗质量和管理水平的体现，为我院骨科的二级分科、优势病种和临床路径的优化提供重要依据，与科室的绩效评估、个人利益密切相关，因此按要求填写骨科病案首页是每个医务人员必须具备的技能之一[7-8]。通过骨科病案首页数据填写缺陷的统计分析研究，强化医务人员的质量意识及风险意识，严格规范病历书写质量及病案首页质量监控与沟通，加强对中医病案首页规范化填写的培训，从而在根本上提高骨科首页病案的质量至关重要[9-10]。

结合本次结果显示，观察组与对照组相比中医病症诊断填写误码、西医主要诊断选择错误、西医其他诊断漏填、手术及操作信息漏填或误填、编码员诊断漏编或多编所占百分比较低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。证实了上述研究报道，同时临床工作人员需要充分的认识到病案首页中相关数据及文件记录的重要性，并能够在病案首页记录以及管理当中抱有认真、负责、严谨的工作态度，有效的遵守骨科专业技术规范和诊疗指南。并且工作中加强同事之间的有效沟通、互相学习，保证病案首页内容准确性、完整性，还需要加强对检查结果的监督，进行持续有效的改进[11-12]。

综上所述，通过对以往骨科病案首页疾病诊断及手术编码存在的问题，制定有效的解决措施之后，从而在根本上提高骨科病案首页的质量。