高碧丽 丁玉兰 沈良盛
乳腺癌每年新发病例数167万,已经成为全球发病率最高的女性恶性肿瘤[1]。50%~60%的乳腺癌为激素依赖性肿瘤,研究表明内分泌治疗利用雌激素受体拮抗剂或芳香化酶抑制剂来防治肿瘤复发、进展,是降低激素依赖性乳腺癌患者复发、转移的主要有效手段之一[2]。内分泌治疗已经成为乳腺癌综合治疗重要的一部分,美国国立综合癌症网络NCCN(2017.V2)建议乳腺癌内分泌治疗时间为5~10年[3]。由于需要服药时间长,且存在潮热出汗、骨质疏松、消化道不适等药物不良反应[4-5]。因此如何提高乳腺癌患者内分泌治疗的服药依从性是临床急需解决的问题。自我效能是指个体有效应对某个困境或成功实施达成某种特定目标的预期、感知、信心或信念[6]。自我效能干预是医护人员通过加强健康宣教,提高患者自身在疾病诊疗和康复过程中的作用,从而提高患者的治疗依从性并积极改善生活方式,促进康复和健康[7]。
选取2018年1—10月我院乳腺外科病房住院的女性乳腺癌患者200例。2018年1—5月为历史对照组,100例,年龄28~65岁,中位年龄44岁;小学18例,初中及中专52例,大专及以上30例;居民医保53例,农村医保42例,自费5例;病理分期为Ⅰ期13例,Ⅱ期61例,Ⅲ期26例。2018年6—10月为观察组100例,年龄30~66岁,中位年龄45岁,小学17例,初中及中专55例,大专及以上28例;居民医保56例,农村医保41例,自费3例;病理分期为Ⅰ期15例,Ⅱ期64例,Ⅲ期21例。纳入标准:经病理确诊为乳腺癌且雌激素或(和)孕激素受体表达阳性,符合内分泌治疗要求,无重要脏器合并症,能自愿单独服药。排除标准:雌和(或)孕激素受体阴性,不需要内分泌治疗;预计生存期少于1年者。两组患者年龄、文化程度、医保状况、病理分期等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2.1 两组常规护理干预 内分泌治疗开始前,主管医生和责任护士向患者及家属详细讲解内分泌治疗的目的、注意事项和重要性等。(1)定期举办健康教育知识讲座,讲解乳腺疾病的相关知识。发放纸质版的乳腺癌内分泌健康教育处方,内容包括内分泌治疗的机理、作用、常见的不良反应及应对措施等相关知识,反复向患者及家属强调内分泌治疗的重要性,提高患者对内分泌治疗的认知水平。(2)发放我科自制的《乳腺癌内分泌治疗登记手册》,指导患者每日登记服药情况及内分泌治疗期间出现的反应和不适,并在每次来院复查和随访时,向就诊医生或者护士反映,就诊医生根据患者的情况及时采取干预措施。(3)要求患者按医嘱按时、按量、正确服药。(4)对于年老体弱或者依从性较差的患者,指导其家属或主要照顾者重视内分泌治疗,给患者关心和照顾,鼓励监督、帮助患者坚持进行内分泌治疗。
1.2.2 自我效能干预方案 (1)精准评估。责任护士评估患者的年龄、学历、月经史、病理类型、临床分期和心理状态等资料,建立患者健康档案。内容包括患者的一般资料、服用哪种内分泌治疗药物、是否医保、服药过程中出现什么不良反应、如何应对、治疗效果等。(2)内分泌治疗相关知识的宣教。完善和制定科室乳腺癌内分泌治疗相关的健康教育处方。内容包括内分泌治疗的目的和意义、内分泌治疗的注意事项、内分泌治疗可能出现的副反应和应对措施等。彩色纸质版的健康教育资料长期足量供应给患者和家属。另外依托科室的医患交流微信群,医护人员随时在线解答患者提出的问题并给予健康指导。乳腺健康全程管理微信公众号定期推送有关乳腺健康和内分泌治疗有关的文章。依托我科的医患交流健康俱乐部“彩虹家园”至少一季度举行一次的现场健康宣教活动,形式灵活多样,有集体健康知识讲座、患者才艺表演、医护患户外活动等等。患者可以现场面对面的咨询医护人员。医护人员根据患者的实际情况给予有的放矢的指导。(3)同患者和家属一起制订个性化的干预方案和干预目标并实施。主诊医疗组根据患者的病情制定的个体化的内分泌治疗方案,责任护士向患者及家属做好详细的解释,取得患者的理解和配合。患者出院后责任护士以电话或短信回访方式,定时提醒和督促患者坚持内分泌治疗及回院复查。患者来院复查或者开药时,信息系统界面会自动弹出患者的内分泌治疗药物还剩几天用量,提醒医生开药。责任护士根据患者内分泌治疗的情况给予健康宣教。指导服用他莫昔芬的患者定期检查子宫双附件彩色B超了解子宫内膜厚度。而使用芳香化酶抑制剂常见副作用有潮热、关节痛和骨质疏松,用药者需要多进行户外活动、补充维生素D钙片,定期检测骨密度等。(4)持续行为改变和症状控制,提高患者的自我管理效能。内分泌治疗过程中动态评估的患者的情况,给予充分的健康知识宣教,让患者对乳腺癌内分泌治疗有充分的认识。引导其建立起新的认知,采取行动坚持服药,积极应对药物引起的不良反应,改变不良习惯,主动选择有益于健康的行为和生活方式。
服药依从性评价采用MMAS-8[5]用药依从性问卷调查,分别为:(1)您是否曾经忘记服用内分泌治疗药物?(2)最近两周是否忘记过服药?(3)您是否在病情加重时自行停药或减少服用剂量?(4)您旅行或长时间离家时是否忘记过携带内分泌治疗药物?(5)您昨天使用内分泌治疗的药物了吗?(6)感觉疾病已得到控制时您是否自行停止服药?(7)您感觉自己遵从乳腺癌内分泌治疗方案了吗? (8)您认为记得使用内分泌药物有困难吗?计分方法:条目1~4、6~7“是”计0分,“否”计1分;条目5“否”计0分,“是”计1分;条目8采用Likert5级评分法计分,回答“总是”“经常”“有时”“偶尔”“从不”分别对应0、0.25、0.50、0.75和1分。总分为各条目评分之和,该问卷Cronbach'sα系数为0.83,灵敏度为0.93,特异度为0.53。
表1 两组干预前后内分泌治疗依从性及生命质量得分比较(分, ±s)
表1 两组干预前后内分泌治疗依从性及生命质量得分比较(分, ±s)
组别 服药依从性得分 生活质量得分对照组(n=100) 6.19±2.17 89.89±11.31干预组(n=100) 7.63±0.90 99.96±4.56 t 值 6.13 8.26 P 值 <0.05 <0.05
乳腺癌患者生命质量测定量表FACT-B中文版(V4.0)在我国乳腺癌调查人群中成熟使用。该量表共分为生理、社会/家庭、功能和附加关注5个领域、共36个条目,均采用等级式条目设置,分为一点也不、有一点、有些、相当、非常5个等级;在评分时正向条目直接计分0~4分,逆向条目则反向计分,5个领域Cornbach’s α系数为0.84,0.84,0.79,0.83,0.61。
用药依从性问卷和乳腺癌患者生命质量调查表均在患者3个月后来院复查时由责任护士向患者讲明调查的目的和填写要求,现场统一发放并现场回收。两组患者共发放调查表200份,调查表全部收回,回收率100%,有效率100%。
采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析,采用t 检验进行组间计量资料比较,使用χ2检验进行计数资料比较,P<0.05为差异有统计学意义。
历史对照组的服药依从性得分为(6.19±2.17)分,生活质量得分为(89.89±11.31)分,而干预组的服药依从性得分(7.63±0.90)分,生活质量的分(99.96±4.56)分,比较差异均有统计学意义,P<0.05,见表1。
内分泌治疗是乳腺癌综合治疗的重要手段之一,在预防激素受体阳性乳腺癌复发转移中发挥着重要的作用。但是目前,我国乳腺癌患者口服内分泌治疗依从性不容乐观[8-9]。原因可能是乳腺癌口服内分泌治疗主要在居家进行,缺乏专业人员及时有效的健康指导和监督;患者缺乏内分泌治疗相关知识,对内分泌治疗不够重视;需要坚持治疗时间很长以及药物不良反应对患者生活的影响。通过专业医护人员精准评估、加强健康教育,提高乳腺癌患者对内分泌治疗的认知和重视。责任护士全程参与和支持患者的内分泌治疗,采用电话、短信随访和微信群帮助患者做好服药、开药提醒,并且帮助患者进行副作用的症状管理并引导其采取措施预防药物不良反应,提高患者对不良反应的自我管理能力,进而提高服药依从性。自我管理的主要作用是激发患者的行为改变,使患者主动选择有益于健康的行为和生活方式并采取行动努力坚持[10—11]。依赖良好的护患沟通,促进患者从被动接受向主动参与的角色转变。自我效能感比较好的患者会对疾病预后产生积极的预期,能够有效的执行健康行为,为自己设定更高的目标,更相信自己有能力克服困难、应对困境,坚持康复训练,对待生活积极乐观,拥有更高的生活质量。研究表明[12-13],患者自我管理效能与自我管理行为及生活质量均密切相关。本研究观察组患者的服药依从性得分(7.63±0.90)分,生活质量得分(99.96±4.56)分,高于历史对照组的服药依从性得分(6.19±2.17)分,生活质量得分(89.89±11.31)分,差异有统计学意义。乳腺癌内分泌治疗需5~10年,且患者内分泌治疗的依从性往往会随着时间的增长而下降,而本研究仅3个月,因此需要长期的随访和更有效健康教育来提高患者的服药依从性、促进患者康复,提高生活质量。