保守治疗与手术切开复位治疗旋前外旋型踝关节骨折的效果比较

吴永乐　黄田　林鸿亮　李涛

【摘要】 目的：对比旋前外旋型踝关节骨折实施保守治疗与手术切开复位治疗的效果。方法：选取海南省第二人民医院骨科2016年4月-2018年7月住院治疗的138例旋前外旋型踝关节骨折患者开展研究，按随机数表法分为保守组（n=69）和切开组（n=69），保守组患者采取保守治疗，切开组患者采取手术切开复位治疗，对比分析两组患者的恢复效果及预后情况。结果：切开组骨折愈合时间显著短于保守组，差异有统计学意义（P<0.05）;切开组骨折恢复优良率91.3%，显著高于保守组的75.4%，差异有统计学意义（P<0.05）;切开组治疗后6个月的Mazur、AOFAS评分显著高于保守组，差异有统计学意义（P<0.05）;切开组术后并发症发生率为1.4%，与保守组的4.3%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：旋前外旋型踝关节骨折采用手术切开复位治疗效果优于保守治疗，骨折愈合快，损伤修复和功能恢复良好，值得临床学习借鉴。

【关键词】 旋前外旋型踝关节骨折; 保守治疗; 手术切开复位; 骨折愈合; 并发症

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.19.067 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）19-0-02

踝关节骨折是临床常见的骨折类型，旋前外旋型踝关节骨折主要因暴力间接作用于踝关节引起，其常导致踝关节出现螺旋形或腓骨斜形骨折，多合并有严重韧带损伤，严重影响患者踝关节功能[1-2]。旋前外旋型踝关节骨折患者软组织损伤严重，且常出现下胫腓联合分离，患者复位后极易出现再移位状况，因此，为了更好地提高踝关节功能康复效果，选择合适的手术方式显得尤为重要。当前，手法复位保守治疗和手术切开复位是目前临床治疗旋前外旋型踝关节骨折常用的方式。为明确两种手术方式的疗效，本研究选取笔者所在医院骨科2016年4月-2018年7月收治的138例旋前外旋型踝关节骨折患者，分组后分别实施保守治疗、手术切开复位治疗，现行报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取海南省第二人民医院骨科2016年4月-2018年7月住院治疗的138例旋前外旋型踝关节骨折患者开展研究，（1）纳入标准：①依据患者的发病情况、临床表现、相关的体征、X线及CT等辅助检查确诊为旋前外旋型踝关节骨折者;②一般资料完整者;③意识清晰者;④自愿配合治疗。（2）排除标准：①手术治疗不耐受者;②其他系统及组织严重病变者;③原发性踝关节病变者;④存在糖尿病等相关疾病影响愈合者;⑤开放性骨折者;⑥孕期及哺乳者;⑦中途退出研究、失访者;⑧精神障碍、治疗配合度较差者。患者均签署知情同意书。本研究征得海南省第二人民医院医学伦理委员会审批同意开展。按随机数表法分为保守组（n=69）和切开组（n=69）。保守组患者中，男、女分别为38、31例;年龄22～72岁，平均（45.3±1.5）岁;骨折分度：Ⅱ度3例，Ⅲ度30例，Ⅳ度36例;切开组患者中，男、女分别为39、30例;年龄20～71岁，平均（45.4±11.2）岁;骨折分度：Ⅱ度4例，Ⅲ度29例，Ⅳ度36例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

保守组患者采用保守治疗，对Ⅱ度骨折患者实施石膏外固定处理，对Ⅲ度骨折患者将其膝关节屈曲90°，并将患者骨折后骨外翻、畸形、移位及下胫腓分离状况实施纠正、矫正，再实施石膏外固定处理;对Ⅳ度骨折患者采取仰卧位，将其膝关节屈曲90°，纠正胫骨后唇移位状况，并恢复腓骨长度，并对后踝外踝移位状况、半脱位、距骨腓骨外旋状况实施纠正处理，随后将患足内翻，再实施石膏外固定处理。

切开组患者采用手术切开复位治疗，对患者进行腰硬联合麻醉，指导患者采取仰卧位，将患者患侧臀部及下肢适当垫高，对Ⅱ度骨折患者实施内侧弧形切口，充分显露患者断端，将软组织出现嵌插的部分去除，随后选择合适的螺钉进行内固定;对Ⅲ度骨折患者在内侧和外侧分别行切口，内踝使用螺钉固定，外踝使用钢板结合螺钉固定。对Ⅳ度骨折患者在内侧行弧形切口，在腓骨后外侧行另一切口，充分显露后踝及外踝腓骨远端，并根据患者实际状况选择合适固定物固定，对外踝斜形骨折者，实施钢板和拉力螺钉固定，内踝使用空心螺钉固定，若患者骨折块较小，可使用多枚克氏钉固定，术后对患者进行常规止血，留置引流管，逐层缝合切口。

1.3 观察指标及评价标准

（1）分析患者骨折愈合时间。（2）分析患者骨折恢复效果。治疗后6个月评价，优：踝关节功能恢复，无疼痛、无畸形，无骨折部位红肿，X线检查示完全复位;良：踝关节功能基本恢复，骨折部位存在轻微疼痛，X线检查示踝穴正常或内侧间隙略宽;可：踝关节功能改善，骨折部位存在疼痛、肿胀，X线检查示外踝移位<2 mm;差：踝关节肿胀、疼痛，X线检查有骨性关节炎改变，踝穴间隙不对称，外踝移位>2 mm[3]。（3）患者踝关节功能恢复情况。在治疗前及治疗后6个月使用Mazur踝关节评分、踝后足评分系统AOFAS评价，Mazur包括疼痛、行走距离、功能等12项，总分100分;AOFAS包括疼痛（40分）、最大步行距离（5分）、功能和自主活动、支撑状况（10分）、地面步行（5分）、足部对线（10分）、后足活动（6分）、前后活动（8分）、踝后足稳定性（8分）、反常步态（8分），总分100分，评分越高则表示功能恢复越好[4-5]。（4）分析两组患者术后并发症發生状况。并发症主要有关节僵硬、踝关节屈曲受等。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者骨折愈合时间比较

切开组骨折愈合时间（52.4±6.4）d，显著短于保守组的（63.3±7.3）d，差异有统计学意义（t=9.326，P=0.000）。

2.2 两组患者骨折恢复效果比较

切开组骨折恢复优良率显著高于保守组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组患者踝关节功能恢复比较

切开组治疗后6个月的踝关节Mazur、AOFAS评分较保守组高，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组患者术后并发症状况比较

切开组术后出现关节僵硬1例，保守组术后出现关节僵硬1例、踝关节屈曲受限2例，切开组术后并发症发生率为1.4%，与保守组的4.3%比较，差异无统计学意义（字2=1.030，P=0.310）。

3 讨论

旋前外旋型踝关节骨折以患足外翻畸形、外踝从前上沿后下方呈现螺旋走向为主要特点，多在间接暴力下引起，骨折发生后将引起踝关节不稳定，严重影响踝关节功能[6]。当前，积极改善患者踝关节功能，促进患者恢复正常活动是治疗的重点研究内容。

以往临床多通过保守治疗治疗旋前外旋型踝关节骨折，该治疗方法较为简单，通过手法复位促进患者踝关节骨性结构恢复，外固定治疗可增强骨折的稳定性，保守治疗还可有效避免手术引起的二次创伤，减少对患者骨折部位血运的影响[7-8]。随着现代外科医学技术的不断进步，手术切开复位治疗在旋前外旋型踝关节骨折治疗中的运用逐渐增多，该手术治疗可在直视下进行复位，有效保证复位效果，保证解剖结构恢复。但闭合性损伤患者实施手术治疗时，需尽可能在张力性水泡消肿后实施，以减少急性肿胀期手术引起的相关并发症，降低患者发生感染、皮肤坏死的风险[9-10]。在本次研究中，切开组骨折恢复优良率为91.3%，显著高于保守组的75.4%，切开组治疗后6个月踝关节Mazur、AOFAS评分显著高于保守组（P<0.05），切开组骨折愈合时间短，疗效佳，笔者分析原因认为：切开复位治疗可保证复位准确，骨折内固定稳定性更好，且患者术后可以早期进行康复训练，从而有效促进踝关节功能恢复，改善预后[11-12]。

在此，笔者根据临床实践提供两点建议：（1）踝关节骨折应掌握手术时机，争取早期手术治疗。即在肿胀和水泡发生前手术，一般为伤后6～8 h。（2）踝关节的损伤多数是骨、韧带和软组织的复合损伤，治疗时应注意统筹兼顾。但韧带损伤常常被忽视，治疗上的失误可能导致严重的后果发生。

综上所述，旋前外旋型踝关节骨折采用手术切开复位治疗效果优于保守治疗，骨折愈合快，术后可以早期进行功能锻炼，有利于损伤的修复和功能的恢复，预后良好，值得临床学习

借鉴。

参考文献

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（收稿日期：2019-02-25） （本文编辑：郎序莹）