肇庆市某院血流感染病原菌临床分布及耐药性分析

熊流新　陆丽苗　梁启兰　李淑英　黄志伟　盘国雄

【摘要】 目的：了解2016-2018年肇慶市某院血培养病原菌临床分布及耐药性，为该地区血流感染的诊断和治疗提供实验室依据。方法：选取2016年1月-2018年12月血培养分离的654株病原菌及检测资料，采用生物梅里埃BacT/Alert 3D全自动血培养仪进行血培养，采用BIOFOSUN细菌鉴定药敏系统对病原菌进行菌种鉴定与药敏试验;采用WHONET 5.6对结果进行分析。结果：共分离654株病原菌，革兰阳性菌中检出率排名前三依次是表皮葡萄球菌57株（32.8%）、金黄色葡萄球菌42株（24.1%）和腐生葡萄球菌、化脓性链球菌、溶血葡萄球菌均为10株（5.7%）;革兰阴性菌中检出率排名前三依次是大肠埃希菌123株（25.6%）、肺炎克雷伯菌102株（21.3%）、弗氏柠檬酸杆菌72株（15.0%）;革兰阳性菌阳性率前三位的科室是新生儿科67株（38.5%）、呼吸科15株（8.6%）、心内科12株（6.9%）和内分泌科12株（6.9%）;革兰阴性菌阳性率前三位科室是呼吸科62株（12.9%）、泌尿外科45株（9.4%）、内分泌科45株（9.4%）和肿瘤一区45株（9.4%）;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为52.4%，未发现耐万古霉素株;产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌检出率分别是50.4%和33.3%。结论：该院引起血流感染病原菌中，革兰阳性菌以表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为主，革兰阴性菌以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、弗氏柠檬酸杆菌较为多见，产ESBLs菌株较为普遍;定期对血培养病原菌进行临床分布及耐药性分析，对血流感染的治疗和诊断十分重要。

【关键词】 血流感染; 病原菌分布; 耐药率

Distribution and Drug Resistance of Pathogens Isolated from Bloodstream Infections of A Hospital in Zhaoqing/XIONG Liuxin，LU Limiao，LIANG Qilan，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（22）：0-076

【Abstract】 Objective：To understand the clinical distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in blood culture of a hospital in Zhaoqing from 2016 to 2018，and to provide laboratory evidence for the diagnosis and treatment of bloodstream infections in this area.Method：A total of 654 pathogenic bacteria of blood culture were detected from January 2016 to December 2018.Blood samples were cultured by Biomerieux BacT/ Alert 3D automatic blood culture instrument，and the bacterial identification and drug sensitivity test were carried out by BIOFOSUN automatic identification system，and the results were analyzed by WHONET 5.6.Result：A total of 654 pathogenic bacteria were isolated，Staphylococcus epidermidis had 57 strains（ 32.8%）， Staphylococcus aureus had 42 strains（24.1%）and Staphylococcus saprophyticus，Staphylococcus pyogenes，Staphylococcus haemolyticus had 10 strains（5.7%）respectively ranked the top three detection rates of Gram-positive bacteria.Escherichia coli had 123 strains（25.6%），Klebsiella pneumoniae had 102 strains（21.3%）and Citrobacter citrate had 72 strains（15.0%）ranked the top three detection rates of Gram-negative bacteria.The top three departments with positive rate of Gram-positive bacteria were Neonatal Department of 67 strains（38.5%）， Respiratory Department of 15 strains（8.6%），Cardiology Department of 12 strains（6.9%）and Endocrinology Department of 12 strains（6.9%）.The top three detection rate of Gram-negative bacteria isolated from clinical departments were Respiratory Department had 62 strains（12.9%），Urology Department had 45 strains（9.4%），Endocrinology Department had 45 strains（9.4%）and Oncology Department one had 45 strains（9.4%）.The detection rate of methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）was 52.4%，and no vancomycin-resistant strain was found.The detection rates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae producing extended-spectrum beta-Lactamases（ESBLs）were 50.4% and 33.3%.Conclusion：Staphylococcus epidermidis and Staphylococcus aureus are the main pathogens causing bloodstream infections in this hospital.Escherichia coli，Klebsiella pneumoniae and Citrobacter freundii are the most common pathogens causing bloodstream infections，and ESBLs-producing strains are more common.It is very important to regularly analyze the clinical distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in blood culture for the treatment and diagnosis of bloodstream infection.

【Key words】 Bloodstream infection; Distribution of pathogens; Drug resistance rate

First-authors address：Zhaoqing Municipal Second Peoples Hospital，Zhaoqing 526060，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.22.019

近年来，随着医疗水平整体提高，大量侵入性治疗措施、免疫抑制剂和广谱抗生素的广泛使用，导致血流感染病原菌种类不断变化和细菌的耐药性逐渐增加，已经成为影响公共卫生安全的严峻问题[1]。血流感染是医院常见感染之一，常为重症，有着较高的发病率和病死率，是危害患者生命安全的严重疾病[2]。血培养是血流感染诊断的参考方法和重要手段，其在早期发现病原菌指导临床及时采取合适的抗菌药物治疗，预防血流感染进一步发展成脓毒血症和感染性休克，降低血流感染患者死亡率有着极其重要的作用[3]。病原菌在抗生素压力下，原本对抗菌药物敏感的优势菌株被杀灭，耐药菌株不断大量繁殖，从而发生菌群转换，这给临床早期的经验性治疗带来极大的难度。陈淼等[4]研究表明，血培养病原菌临床分布及其耐药性在不同的地区有着不同的特点，这与该医院常用抗菌药物的使用强度、侵入性治疗开展情况和当地人群的易感性等因素密切相关。基于此，本研究拟通过分析该院2016-2018年血培养病原菌的分布及耐药情况，为该地区血流感染的临床诊断和合理使用抗菌药物提供实验室依据，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 标本来源 收集2016年1月-2018年12月该院血培养分离的654株病原菌及检测资料，排除来自同一患者的重复菌株。血流感染诊断标准参考中华人民共和国卫计委医院感染诊断（试行）[5]，本研究获医院伦理委员会审核批准。

1.2 仪器及试剂 BacT/Alert 3D全自动血培养仪及其配套血培养瓶、VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统购自法国梅里埃公司;Biofosun微生物鉴定及药敏分析系统购自上海复星有限公司;血平板、巧克力平板、麦康凯平板、Mueller-Hinton（MH）琼脂平板购自广州迪景微生物科技有限公司;Kirby-Bauer（K-B）药敏纸片购自Oxiod公司。大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC29213、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853均来自卫计委临检中心。

1.3 细菌鉴定及药敏试验 采用Biofosun微生物鉴定及药敏分析系统进行细菌鉴定及药敏试验，将少见菌或苛养菌送至肇庆市疾病控制中心，使用法国梅里埃VITEK 2 Compact全自动细菌鉴定及药敏分析系统进行协助检验;药敏结果根据美国临床和实验室标准协会（CLSI）M100-S27文件进行判断;采用头孢西丁纸片扩散法对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）进行筛选试验，抑菌圈直径≥22 mm判断为阳性;将药敏试验对头孢他啶、头孢噻肟、头孢他啶耐药的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，进一步采用头孢他啶、头孢他啶/克拉维酸，头孢噻肟、头孢噻肟/克拉维酸进行产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）表型试验，两组药物抑菌环直径在加克拉维酸与不加克拉维酸，增加值≥5 mm判断为阳性;对亚胺培南耐药的肺炎克雷伯菌进行mCIM试验，具体操作过程及结果判断标准参考马玉兰文献[6]。

1.4 统计学处理 使用世界卫生组织推荐的WHONET5.6软件进行统计学分析。

2 结果

2.1 654株病原菌分布情况 654株共检出革兰阳性菌包括葡萄球菌属、链球菌属、肠球菌属等19种，革兰阴性菌包括埃希菌属、肠杆菌属、不动杆菌属等26种，病原菌构成具有多样性。通过统计分析发现，检出的病原菌以革兰阴性菌为主，占比73.4%（480/654），排列前三位分别是大肠埃希菌25.8%，肺炎克雷伯菌21.3%，弗氏柠檬酸杆菌15.0%;革兰阳性菌占26.6%（174/654），排名前三位的是表皮葡萄球菌32.8%，金黄色葡萄球菌24.1%，腐生葡萄球菌5.7%、化脓性链球菌5.7%、溶血葡萄球菌5.7%。本研究检出一例羊布鲁氏菌，发现此类高致病性的人畜共患的病原菌值得注意，提示临床在符合血培养送检指征时应及时采集送检，同时收集患者流行病学资料，有助于临床对该类疾病的早期诊断，防止误诊及漏诊。见表1。

2.2 654株病原菌临床分布情况 革兰阳性菌检出率前三位临床科室为新生儿科、呼吸科、心内科和内分泌科;革兰阴性菌前三位临床科室是呼吸科、泌尿外科、内分泌科和肿瘤一区。见表2。

2.3 常见革兰阳性菌耐药性分析 本研究数据显示，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（血浆凝固酶阴性葡萄球菌）对氨苄西林、克林霉素和红霉素耐药率较高，对利福平耐药率分别是4.8%和17.5%，其中采用头孢西丁纸片扩散法进行筛选试验结果阳性的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）占52.4%，尚未發现对万古霉素、替考拉宁、达托霉素、利奈唑胺耐药的菌株。见表3。

2.4 常见革兰阴性菌耐药性分析 对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌进行产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）表型试验，研究结果显示产ESBLs大肠埃希菌、产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率分别是50.4%和33.3%，结果与头孢噻肟的耐药率一致。对亚胺培南耐药的菌株进行mCIM试验结果为阳性。鲍曼不动杆菌对抗菌药物存在较高的耐药，对哌拉西林、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、庆大霉素、喹诺酮类耐药率>50%，对碳青霉烯酶类耐药率<50%，对米诺环素和头孢哌酮/舒巴坦高度敏感，耐药率分别是3.3%和6.7%。见表4。

3 讨论

细菌耐药性在全球呈现增长趋势，使抗菌药物治疗感染性疾病受到巨大挑战，特别是经验性治疗，这一公共卫生安全问题已引发临床的关注[7]。病原菌的临床分布和耐药性的发展是由于抗菌药物选择性压力、耐药基因水平传播和耐药克隆菌株传播共同作用的结果。随着如今许多侵入性治疗和大量抗生素、免疫抑制剂的使用，无疑会增加血流感染的风险[8-9]。血流感染具有发病急、病情重的特点，但部分患者发作十分隐匿，容易误诊及漏诊，此时通过血培养检测病原菌是诊断血流感染的最佳手段[10]。通过对该院血流感染病原菌进行临床分布及耐药性的分析，进一步掌握其发病规律，为该地区血流感染诊断及治疗提供实验室依据。

本研究表明，该院血流感染革兰阳性菌检出较多的科室是新生儿科、呼吸内科和心内科。可能由于该院新生儿科承担地区新生儿危急重症的救治工作，血培养标本送检量大，而且新生儿由于自身免疫能力较低，常以医院内较为常见而毒力较低的凝固酶阴性葡萄球菌感染为主，与陈俊等[11]报道一致。革兰阴性菌检出较多的科室是呼吸科、泌尿外科和内分泌科，这与不同地区、不同时期临床用药方案，易感人群差异等有关。该院血流感染革兰阳性菌以表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌为主，表皮葡萄球菌正常情况下定植于皮肤表面，由于创伤、插管操作等进入血液循环可以引起血流感染，目前各类中心静脉导管的使用是凝固酶阴性葡萄球菌感染的高危风险，与张玉等[12]报道一致。当血培养分离出表皮葡萄球菌时，微生物检验人员应与临床进行沟通，根据患者是否存在感染的临床特征（询问是否存在发热、寒战等临床症状），同时注意血培养阳性报警时间（TTP），程宏等[13]研究表明，TTP≤12 h可以有效区分凝固酶阴性葡萄球菌感染与血培养污染。由于采血不当和侵入性治疗可以导致皮肤表面定植菌进入血循环，血培养阳性不一定就是真正意义的血流感染，所以结合报阳瓶数、降钙素水平、C反应蛋白水平、白细胞中性粒比例和是否遵守血培养检验前送检规范等情况进行分析是否存在感染，从而避免抗菌药物不合理使用。

本研究表明，该院革兰阴性菌检出率（73.4%）明显高于革兰阳性菌（26.6%），与徐腾飞[14]研究相同。该院血流感染革兰阳性菌对抗生素存着不同程度的耐药，对氨苄西林、青霉素、红霉素和克林霉素耐药率较高，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率为52.4%，高于李宏等[15]研究。未见耐万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁和达托霉素菌株，对于MRSA引起的严重感染可以选用这些抗生素。革兰阴性菌对氨苄西林、哌拉西林和头孢唑林耐药性较高，产ESBLs大肠埃希菌、产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率分别是50.4%和33.3%，表现为头孢噻肟耐药株与产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）表型试验结果一致（100%），与李轶等[16]研究结果（97.4%）基本一致，表明头孢噻肟是产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）表型试验最佳底物。本研究显示大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳氢酶烯酶类抗生素耐药率较低，微生物室应注意对耐药菌株结果复查审核工作，应对怀疑产碳氢酶烯酶菌株进行mCIM试验。本研究发现一株羊布鲁氏菌，该男性患者反复发热伴关节疼痛，于入院当天高热发生前行双侧双瓶抽取血培养送检，血培养仪在孵育43 h后阳性报警，在血平板上生长缓慢，48 h才见针尖样大小菌落，涂片观察为革兰阴性细小球杆菌，触酶阳性，氧化酶阳性。根据罗春花等[17]报道特征怀疑为布鲁氏菌感染，送检至肇庆市疾控中心鉴定为羊布鲁氏菌。肇庆地区尚未有布鲁氏菌引起血流感染的文献报道，提示微生物室应重视血培养中少见菌及苛养菌的检测，为临床的早期诊断提供实验室依据。

综上所述，该院引起血流感染病原菌种类较多且对多种常用抗生素有不同程度的耐药，定期对血培养病原菌进行临床分布及耐药性分析，对血流感染的临床诊断和治疗具有重要意义。

参考文献

[1]闫少珍，孙自镛.2006-2011年Mohnarin血流感染的病原菌分布及耐药性变迁的荟萃分析[J].中国抗生素杂志，2015，40（7）：543-548.

[2]李光辉，朱德妹，汪复，等.2012年中国CHINET血培养临床分离菌的分布及耐药性[J].中國感染与化疗杂志，2014，14（6）：474-481.

[3]凌利芬，陆学东，汤一苇.血流感染的实验室诊断进展研究[J].中华医院感染学杂志，2018，28（14）：2234-2240.

[4]陈淼，江唯波，韩贤达，等.2014-2017年医院血流感染病原菌分布与耐药性变迁[J].中华医院感染学杂志，2018，28（23）：3532-3535.

[5]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）[J].现代实用医学，2003，81（7）：460-465.

[6]马玉兰，宋文杰，李继红，等.mCIM与eCIM筛选肠杆菌科细菌碳青霉烯酶的效果评价[J].临床检验杂志，2018，36（9）：15-19.

[7] Liu P，Li X，Luo M，et al.Risk Factors for Carbapenem-Resistant Klebsiella pneumoniae Infection：A Meta-Analysis[J].Microbial Drug Resistance，2017，24（2）：190-198.

[8]胡付品，郭燕，朱德妹，等.2016年中国CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2017，17（5）：481-491.

[9] Kaasch A J，Barlow G，Edgeworth J D，et al.Staphylococcus aureus bloodstream infection：A pooled analysis of five prospective，observational studies[J].Journal of Infection，2014，69（3）：306-307.

[10] Gomezsimmonds A，Greenman M，Sullivan S B，et al.

Population Structure of Klebsiella pneumoniae Causing Bloodstream Infections at a New York City Tertiary Care Hospital：Diversification of Multidrug-Resistant Isolates[J].Journal of Clinical Microbiology，2015，53（7）：2060-2067.

[11]陈俊，王燕，钱耀先，等.某院血流感染常见病原菌分布特征及耐药性分析[J].检验医学与临床，2019，16（2）：200-203.

[12]张玉，林雪霏，刘伟江，等.血培养阳性报警时间对凝固酶阴性葡萄球菌血流感染的诊断价值[J].中华医院感染学杂志，2018，28（18）：2770-2782.

[13]程宏，陈彩云，程波.血培养阳性报警时间对新生儿凝固酶阴性葡萄球菌血流感染的诊断研究[J].中华医院感染学杂志，2014，24（24）：6018-6020.

[14]徐腾飞，刘志武，金凤玲.2012-2015年医院血流感染病原菌分布及耐药性变迁[J].中国感染控制杂志，2017，16（10）：936-940.

[15]李宏，郭丹，陈菁，等.2008-2014年中国南方某综合性医院血流感染病原菌构成及耐药性分析[J].中国抗生素杂志，2016，41（10）：777-781.

[16]李轶，周绪华，周在咸.超广谱β-内酰胺酶表型检测的最适底物探讨[J].中华医院感染学杂志，2003，13（7）：620-621.

[17]罗春花，魏敏，李帆，等.2017年四川省人间布鲁氏菌病疫情及感染因素调查分析[J].寄生虫病与感染性疾病，2018，26（1）：21-23.

（收稿日期：2019-04-28） （本文编辑：周亚杰）