髂内动脉结扎联合纱布填塞术治疗骨盆骨折大出血患者的临床观察

林进团 司玉文 马 彪

广东省深圳市南山区人民医院 1 重症医学科 2 急诊外科 518000

生活在科技快速发达的新时代，伴随着人民生活水平的日益提高，国家的经济建设蒸蒸日上，重大的事故伤害不断发生。例如，交通事故、工业生产事故以及社会建筑建设等高能量事故引发的骨盆骨折并发大出血的多器官损伤患者不断增加，虽然其发生率相对其他疾病来说发生率较低，但是其致死率较高。由于强大外力造成的骨盆骨折的大出血主要是以动脉血管破裂引发的出血，并且往往伴随着静脉丛的渗血，多器官的损伤。骨盆骨折大出血在临床上的症状是局部按压疼痛，会阴部或者尿道口出血、淤血、不能移动身体等[1]。因此，各级医院的医护人员在第一时间选择正确、有效的止血方法对于拯救患者的生命至关重要。目前，关于骨盆骨折大出血的止血方案主要有三种：髂内动脉结扎、纱布填塞和导管动脉栓塞术。因此，本研究整合和分析了本院收治的髂内动脉结扎联合纱布填塞术、导管动脉栓塞术治疗骨盆骨折大出血患者的临床资料以探讨这两种止血方案在骨盆骨折大出血患者中的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2017年1月—2018年12月我院收治的骨盆骨折大出血患者，根据不同的止血方式将其分为两组：对照组10例采用髂内动脉结扎联合纱布填塞治疗，控制组10例采用导管动脉栓塞治疗。对照组中男7例，女3例；年龄20～60岁，平均年龄36.3岁；致伤原因：交通伤6例，高空坠落伤3例，碾压伤1例;闭合性骨折5例，开放性骨折5例。控制组中男6例，女4例；年龄24～65岁，平均年龄38岁；致伤原因：交通伤5例，高空坠落伤3例，碾压伤2例；闭合性骨折7例，开放性骨折3例。患者入院时均伴有不同程度的低血容量性休克，入院后经输血输液治疗，生命体征仍然不稳定。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前观察和护理。 患者一旦被送入医院，由专门的医护人员迅速针对患者的意识、心跳、血压、呼吸是否正常进行检查，随后需要重点检查患者的头部、胸腹部、脊椎等主要结构以及安排胸腹部等彩超进行深入检查，根据基本的检查结果快速判断患者是否有大出血等状况；如果存在大出血需要立即建立多条静脉通道，及时输血输液纠正休克，同时还需要判断患者骨盆损伤程度、骨折类型，从而根据患者的病情制定相应的手术方案进行治疗。

1.2.2 手术状况。对照组：其手术方案主要分为两步完成；第一步是尝试结扎，在髂内动脉的两边并行放置两条已经消过毒的5cm长的输血橡皮管，然后用丝线进行结扎；结扎后让助手检查动脉搏动是否正常以及盆内血液的出血量是否减少以此来证实结扎操作的有效性。然后取出丝线和橡皮管。接下来为正式结扎，用7号丝线进行髂内动脉结扎，结扎时注意不要伤害其他的器官，结扎后检查出血量和动脉搏动；对于骨盆静脉丛或者骨折一端以及中小动脉出血时，通过纱布填塞按压血管从而促进血液的凝固，减少正常凝血时间，最后达到加速止血的目的和效果。控制组：骨科医生将相应的栓塞材料放置在骨盆骨折大出血患者体内靶血管内阻挡或者堵塞局部的血管中的血量，进而停止出血。

1.2.3 术后观察和护理。手术后，所有患者转入ICU监护患者呼吸、心率、血氧饱和度、血红蛋白含量和输血量。对照组的患者经过髂内动脉结扎或者纱布填塞术后，局部血流量会下降50%以上，需要时刻关注患者的出血量以及引流管中的引流量状况；另外由于在对照组中纱布作为一个附加物品，填塞于骨盆内，减少出血量，患者机体可能会出现炎症反应，需要时刻关注及时预防，及时发现与治疗。对于这两组患者均在一定程度上使用抗生素进行抗感染治疗，另外待患者各方面指标都稳定后进行固定骨盆的手术。在患者手术7d后每天拔出一点纱布，16～25d后完全拔出。

1.3 观察指标 分析对比两组术前ISS评分、休克控制时间、术后输血量、术后ICU住院时间、骨折愈合情况及术后并发症发生率。

2 结果

2.1 两组术前、术后相关指标对比 两组患者术前ISS评分差异无统计学意义，在手术休克控制时间对照组明显低于控制组(P<0.05)，在术后输血量上对照组明显低于控制组(P<0.05)，但是在术后ICU住院天数上，对照组的住院天数显著长于控制组(P<0.05)，具体见表1。

表1 两组术前、术后相关指标情况

2.2 两组骨折愈合情况 对照组中有1例患者死亡，剩余的9例患者以及控制组中的10例患者的骨折愈合情况如表2所示，两组患者的随访时间1年以上。

表2 两组骨折愈合情况

2.3 两组并发症及死亡情况 对照组中术后感染5例，由于炎症感染造成1例死亡，而在控制组中，术后感染2例，没有术后死亡病例。

3 讨论

本研究旨在探讨采用不同的止血方法对治疗骨盆骨折大出血的临床效果，结果发现对照组患者手术休克控制时间及术后输血量明显低于控制组，这说明髂内动脉结扎联合纱布填塞术的止血效果较好，其手术操作性极强，简单易操作，具有很强的实效性，能够行之有效地止血，使局部血流量降低一半以上，从而极大地降低出血量和出血速度，尽快挽救患者生命；并在一定程度上减少患者的休克控制时间，减轻患者的手术痛苦和缓解患者与家属的心理压力。而相对来说，采用导管动脉栓塞术止血由于需较高的专业素质和准备时间，患者的休克时间较长，增加了患者和家属的手术压力和手术风险，较长的手术操作时间极易耽误最佳的治疗时机，从而危害患者的生命安全。另外，髂内动脉结扎止血方案一般来说也不会发生内部脏器的坏死和障碍，但是仅针对已知的高能量伤害引发的大动脉破裂的患者采用，其他类型的骨盆骨折出血患者应用很少[2-3]。配合以纱布填塞术，快速降低骨盆静脉丛或者骨折一端以及中小动脉出血，达到止血的目的[4-6]，这主要是由于个体内部的内源性凝血机制在其中发挥着关键作用，主要体现在纱布作为一种附加物品，激活了这一机制，连续不断按压加速凝固血流，不断减少以至于阻挡出血；另外纱布填塞于骨盆内部，还可以减少骨盆的容量进而减少骨盆的自吸[7-8]。

第二，研究结果也发现，对照组的术后ICU住院时间、骨折平均愈合时间、感染发生率均高于控制组(P<0.05)，这一结果表明，对照组由于采用纱布填充一定程度上增加了感染发生的比率，影响患者的骨折愈合，纱布作为一种附加物品填充在患者骨盆内，容易引发感染问题，而感染问题的发生如若治疗不当，极容易危害患者的生命安全[9]。而控制组相对来说，由于创口小，极大地降低了患者炎症感染的发生率，导管动脉栓塞术主要应用于动脉损伤以及破裂引发的骨盆骨折大出血并且随之出现昏迷症状的患者。该止血方案的基本原理是通过阻挡或者关闭相应的动脉血管，从而达到减少出血量进而停止出血的目的。该止血方案由于手术创口小，可以极大地避免由于感染等问题诱发的二次创伤，有利于患者的术后骨折愈合和缓解术后患者的痛苦；但是该止血方案对于医护人员的专业素质要求较高，在临床上相比来说具有较高的操作难度，另外手术准备时间较长，个体的休克控制时间较长，容易导致患者病情的恶化，耽误治疗。该止血方案只能治疗由于动脉出血造成的早期骨盆骨折大出血的患者，对于静脉丛出血或者骨折一端出血的作用不大[10]。因此，医院的医护人员要综合把握，统筹兼顾，全方位考虑，灵活结合各种止血方法，从而及时高效地拯救患者生命，减轻患者的痛苦。

第三，早期的伤情评估对于挽救患者生命发挥关键的作用。这就要求一线的医护人员，一方面需要迅速正确判断和评估患者的损伤程度，患者休克一旦控制就安排相应的辅助检查，判断患者是否有相应的大出血和骨折状况，然后尽快安排相应地急诊手术，准确判断骨盆骨折与血流动力学变化的关系并早期干预治疗[11]。针对骨盆骨折大出血的患者，需要多科室联合会诊，对角度全方位把握，灵活选择，综合利用各个止血方法，最大限度地挽救患者生命[12]。

髂内动脉结扎主要对于髂内动脉破裂造成的骨盆骨折大出血患者，具有显著的作用[13]，但是高能量事故导致的骨盆骨折大出血，由于盆腔侧支循环或者其他器官的静脉出血等原因，单纯依靠该止血方案不能彻底停止出血[14]，并且，患者经过手术和创伤后，身体和心灵都相对比较脆弱，在这样的情况下，髂内动脉结扎联合纱布填塞术治疗骨盆骨折大出血可能是一个比较好的止血方案，能够有效地停止出血，提高治愈率。髂内动脉结扎联合纱布填塞术治疗骨盆骨折大出血的手术止血方案可行性较高，但也需要后续医护人员密切关注患者的各方面指标以及恢复状况，而导管动脉栓塞止血方法需要准确把握骨盆骨折患者的身体状况，虽然损伤小，感染率较低，但是临床难度较大，不太适合基层医院的救治。因此，关于骨盆骨折大出血患者的止血方案要具体问题具体分析，联系实际，选择合适的止血方案，减少患者痛苦，促进患者的恢复[15]。