股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨间骨折的临床效果

龙啸宇

[摘要]目的 探讨老年股骨间骨折采取股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定治疗的临床效果。方法 回顾性分析2017年5月～2018年5月我院收治的68例老年股骨间骨折患者的临床资料，按照治疗方法的不同分为观察组（34例）和对照组（34例）。观察组采用PFNA治疗，对照组采用动力髋螺钉（DHS）治疗。比较两组的手术时间、切口长度、卧床时间、术中出血量、骨折愈合时间、髋关节评分优良率及并发症发生情况。结果 观察组的手术时间、切口长度、卧床时间及骨折愈合时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组的髋关节评分优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 老年股骨间骨折采取PFNA内固定治疗，疗效显著，能缩短患者的手术时间、卧床时间及骨折愈合时间，减少术中出血量，降低并发症发生率，值得推广。

[关键词]优良率;动力髋螺钉;股骨间骨折;股骨近端防旋髓内钉

[中图分类号] R683.42          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）7（a）-0140-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） intramedullary internal fixation for elderly interfemoral fracture. Methods The clinical data of 68 elderly patients with interfemoral fracture treated in our hospital from May 2017 to May 2018 were retrospectively analyzed， they were divided into observation group （34 cases） and control group （34 cases） according to different treatment methods. The observation group was treated with PFNA， while the control group was treated with dynamic hip screws （DHS）. The operation time， incision length， bed rest time， intraoperative bleeding volume， fracture healing time， excellent and good rate of hip score and complications were compared between the two groups. Results The operation time， incision length， bed rest time and fracture healing time of the observation group were shorter than those of the control group， and the amount of bleeding during operation was less than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of hip score in the observation group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The PFNA internal fixation for the treatment of interfemoral fractures in the elderly has a remarkable effect. It can shorten the operation time， bed-rest time and fracture healing time， reduce intraoperative bleeding and reduce the incidence of complications. It is worth promoting.

[Key words] Excellent and good rate; Dynamic hip screws; Intertrochanteric fracture; Proximal femoral nail anti-rotation

股骨間骨折在临床上较为常见，好发于老年人，占髋部骨折的60%～70%。由于老年患者常合并严重内科疾病，已成为引起功能障碍和死亡的主要原因之一，骨折后1个月的死亡率为10%，1年内的死亡率为20%～30%。大多数学者主张股骨间骨折后早期行手术复位内固定术。临床上内固定的方式主要为髓外固定和髓内固定，髓外固定常见的有动力髋螺钉（DHS），髓内固定常见的有股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定。有研究者认为[1]，采取PFNA治疗老年股骨间骨折的的时间短，出血少，效果好，是老年股骨间骨折治疗的首选方法。本研究旨在探讨老年股骨间骨折采取PFNA内固定治疗的临床效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2017年5月～2018年5月我院收治的68例老年股骨间骨折患者的临床资料，按照治疗方法的不同分为观察组（34例）和对照组（34例）。观察组中，女15例，男19例;年龄61～76岁，平均（65.8±2.5）岁;Evans分型：Ⅳ型7例，Ⅲ型9例，Ⅱ型10例，Ⅰ型8例。对照组中，女14例，男20例;年龄62～78岁，平均（65.9±2.1）岁;Evans分型：Ⅳ型6例，Ⅱ型11例，Ⅲ型9例，Ⅰ型8例。两组患者的性别、年龄、分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①患者均经影像学检查确诊;②合并内科疾病经规范治疗后控制者;③符合手术指征者;④所有病例均于伤后72 h内接受手术治疗;⑤凝血功能良好者;⑥本研究经医院医学伦理委员会审核批准。排除标准：①精神病患者;②合并心脑血管、肝肾等疾病者;③合并同侧肢体其他部位骨折者;④患侧大面积皮肤损伤者。

1.2方法

采取硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉，患者仰卧于牵引床上，健肢外展，患肢及躯干内收，患髋侧屈曲15°，牵引复位患肢，经X线确认复位满意后，以股骨大转子为中心作一斜切口，长约5 cm，使大转子顶端显露。于股骨大转子顶端前约1/3处开口，X线透视下向股骨髓腔置入导丝，后沿着导丝置入PFNA主钉至合适深度，导向器安装后，将螺旋刀片沿导向器打入并锁定，最后将远端锁定螺钉拧入。进行切口冲洗，放置引流管，关闭切口。对照组采取硬膜外或全身麻醉，患者仰卧位，健侧屈髋、屈膝外展，患肢伸直与躯干保持10°～15°内收。于股骨外侧作一切口，长为6～8 cm，使骨折处完全暴露。在X线机透视下复位骨折，在130°定位导向器引导下，将导针于股骨大转子顶点下方2 cm处置入，使其位于股骨头颈中下1/3处（正位X线片）和股骨颈的中线上（侧位X线片）。对导针长度进行测量，选择合适螺钉，将螺钉拧入。将螺钉拔出，随后进行DHS钢板安装并予以固定。最后进行切口冲洗，放置引流管，关闭伤口。术后1～3 d将引流管拔除，并常规应用抗凝和抗感染药物;术后第2天行踝关节屈伸和股四头肌收缩锻炼。术后第3天开始行患侧关节主动屈伸锻炼。术后3个月复查骨折愈合良好后行负重功能锻炼。

1.3观察指标及评价标准

比较两组的手术时间、切口长度、卧床时间、术中出血量、骨折愈合时间、髋关节评分优良率及并发症发生情况。①术后6个月评估髋关节功能，按照Harris功能评分标准[2]：其中≤69分为差，>69～80分为中，>80～90分为良，>90分为优。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。②并发症包括肢体短缩、骨头缺血性坏死、断钉和内固定物切割。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 18.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术相关指标的比较

2.2两组患者髋关节评分优良率的比较

2.3两组患者并发症总发生率的比较

两组均无一例发生骨折不愈合。对照组有2例出现肢体短缩>2 cm，2例发生股骨头缺血性坏死，1例断钉，1例内固定物切割，并发症总发生率为17.6%。观察组有1例发生股骨头缺血性坏死，2例肢体短缩>2 cm，并发症总发生率为8.8%。观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

股骨转子间骨折是老年人最常见的髋部骨折，多为低能量损伤，其中骨质疏松及跌倒是最常见病因。由于老年患者常合并多种内科疾病，如糖尿病、心血管疾病等，自身体质差，保守治疗极易发生深静脉血栓、胃肠功能紊乱、肺部感染等并发症，且肢体缩短、髋内翻等发生率高，因此手術治疗已成为当前的治疗趋势。老年人股骨转子骨折手术方法较多，选择合适可靠的内固定方式，对于患者早期活动，减少并发症的发生均有重要意义。

目前临床上的内固定物可分为髓外固定系统，如DHS、股骨近端锁定钢板，以及髓内固定系统，包括PFNA等[3]。老年股骨转子间骨折患者多伴有骨质疏松，骨与内固定物间的把持力弱，易出现内固定物松动、断裂现象，同时股骨近端的生物力学和特殊解剖结构要求内固定物需同时具备防旋能力和抗内翻支撑能力[4-5]。DHS是既往治疗股骨转子间骨折的主要术式，具有滑动和加压的双重功能，能对骨折处起到良好的支撑作用，但其作用力集中在股骨外侧骨皮质，易发生骨折愈合畸形、内固定断裂等并发症，且其属于偏心固定系统，防旋能力有限。对于后内侧股骨距粉碎、不稳定型股骨转子间骨折，DHS固定易出现钢板疲劳性折断和螺钉内切割。因此，对于此类患者，应慎重使用该固定方式[6-8]。

PFNA是在股骨近端髓内钉（PFN）基础上设计的，能克服DHS、PFN的缺点，其主要特点是螺旋刀片的使用，其末端宽大的刀面，增加支撑面积，增大把持力度，增强稳定性，可防止内翻畸形与旋转的发生，有利于术后早期的活动。且螺旋刀片的应用，增加接触面积，能有效降低内固定产生的应力集中，对于较严重的骨质疏松，仍能有刀片固定的锚固力[9]。另外主钉设计具有6°的外偏角，且为空心，操作方便，方便闭合穿钉，长尖端及凹槽设计便于PFNA插入，且避免因局部应力集中而引起骨折，因此，PFNA技术具有手术操作简单、手术时间短，切口小，术中出血少等优势。其对于骨折粉碎不稳定、骨质疏松者适用[10-12]。但主钉入钉时下肢需内收15°，而有些骨折复位时需要处于外展位，但此位置主钉无法打入，因此，对于大粗隆顶点处骨折、内收型骨折不适宜采取PFNA钉固定。在手术时要注意以下几点[13-14]：内固定前骨折需复位满意;髓内钉进钉点以股骨大转子顶端偏内侧为宜，进钉时若有困难，则需透视，避免采用锤击的方法，以免造成医源性并发症;髓内钉通过骨折端后，应将牵引力减小，避免出现骨折端分离现象或下肢过度牵引;在选择不同长度髓内钉时，为减少钉尾应力性骨折的发生，一般倾向于较长主钉。本研究结果显示，观察组的手术时间、切口长度、卧床时间及骨折愈合时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组的髋关节评分优良率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。提示PFNA内固定创伤小，并发症少，骨折愈合快，髋关节功能恢复更好，与文献报道一致[15]。