ICU呼吸机相关性肺炎发病危险因素分析及护理对策

秦家萍

（遵义市第一人民医院重症医学科，贵州遵义 563002）

呼吸机相关性肺炎（VAP）是指原无肺部感染的病人经机械通气治疗48小时后发生肺部感染，或原有肺部感染患者行机械通气治疗48小时后发生新的肺部感染，尤其是ICU、老年病科的患者，在年老体弱、原发病病情较重和（或）机体重要脏器功能衰退等多种因素的作用下，给予机械通气过程中并发VAP的几率显著升高，导致住院时间延长、住院费用增加及病情加重等不良后果[1]。因此，掌握VAP发生的高危因素，并针对有高危因素的患者给予干预措施，对防治VAP有重要意义。本研究通过调查我院ICU收治的262例行呼吸机辅助通气患者VAP的发生情况，对VAP发生的相关危险因素进行统计分析并提出护理干预对策，以期指导护理人员的临床实践。

1 对象与方法

1.1 病例资料 选取2016年6月-2018年6月在遵义市第一人民医院ICU接受机械通气治疗的262患者为研究对象。纳入标准：①使用呼吸机超过48小时；②所需病例资料完整。排除标准：①入ICU前已出现肺部感染的患者；②有VAP既往史；急性呼吸窘迫综合征、肺水肿、肺栓塞、肺结核等疾病。

262患者中男性患者169例、女性93例；年龄36～81岁，平均（67.5±11.9）岁；原发病：心脑血管系统疾病82例，消化系统疾病56例，呼吸系统疾病68例，车祸、坠楼等事故致多发骨折术后49例，有机磷中毒7例。

1.2 诊断标准 VAP临床诊断参照《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》[2]，即气管插管或气管切开患者在接受机械通气48小时后或撤机、拔管48小时内胸部X线提示新发生的或进展性的浸润阴影；再同时满足下述至少2项可诊断VAP：①体温＞38℃或＜36℃；②外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L；③呼吸道出现脓性分泌物。1.3 研究方法 通过查阅国内外文献资料及咨询相关专家，初步确定性别、年龄、机械通气时间、住ICU时间、意识状态、留置胃管、留置尿管、静脉导管、有无给予口腔护理、人工气道建立方式、抗生素使用等11个因素为本研究中262患者发生VAP的可能危险因素。

1.4 统计分析 运用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，采用χ2检验筛选出有统计学意义的危险因素，再纳入Logistic回归分析确定VAP发生的独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究262例患者中有49例在住院期间并发VAP，发生率为18.70%（49/262）。

2.1 发生VAP的单因素分析 调查显示，年龄、机械通气时间、意识状态、留置胃管、针对性口腔护理、人工气道建立方式以及抗生素应用种数均是ICU机械通气患者并发VAP的重要影响因素，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1：

表1 VAP发病相关影响因素的单因素分析

2.2 Logistic回归分析 以是否发生VAP为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果提示：年龄≥65岁、机械通气时间≥7d、昏迷、留置胃管、气管切开及联合应用3种以上抗生素是发生VAP的独立危险因素（P＜0.05），针对性口腔护 理为保护性因素（P＜0.05）。见表2：

表2 VAP发生危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

VAP是医院获得性肺炎的最常见类型，在医院感染发病率中高居第1位，特别是ICU收治的重症患者，大多需要应用呼吸机辅助通气，ICU病房VAP的发生率为17%～68%，死亡率高达53%，是VAP的高发科室[3]。

本研究中我院ICU收治的262例给予呼吸机机械通气治疗的患者中，发生VAP的49例，发生率为18.70%；进一步Logistic回归分析发现，年龄≥65岁、机械通气时间≥7d、昏迷、留置胃管、气管切开及联合应用3种以上抗生素是发生VAP的独立危险因素，而针对性口腔护理为保护性因素。⑴年龄是公认的VAP发病高危因素。冯玉峰等[4]的研究发现，60岁以上ICU机械通气患者VAP发病率约为60岁以下患者的2倍，与本研究结果相似。考虑与ICU老年患者免疫力低下、卧床时间长、侵袭性操作多，以及常合并高血压、糖尿病等基础疾病密切相关；同时，老年患者呼吸道黏膜纤毛运动功能减弱，排痰能力减弱，导致肺部感染的可能性增加。因此，对于年龄≥65岁或（和）合并慢性消耗性疾病的ICU机械通气患者应高度警惕发生VAP的可能，护理方面应指定专人负责，加强对患者体温、呼吸、咳嗽咳痰等症状体征的日常监测，条件允许可设单间，同时根据患者情况给予肠内或肠外营养支持。⑵本研究发现，机械通气时间≥7d及行气管切开建立人工呼吸道是VAP发病的独立危险因素。气管插管等人工气道的建立破坏了呼吸道正常防御屏障，特别是气管切开这一有创方式对气道的损伤更重。而机械通气方式气流不经过上呼吸道，可导致气管内壁纤毛运动能力、咳嗽反射减弱，排痰受阻，加速肺部感染的发生。针对此类患者，护理人员应积极协助医师评估患者能否脱机，或在条件允许的情况下指导患者带呼吸机下床，并鼓励患者自主呼吸，以降低VAP的发生几率。同时，还应加强人工气道的护理管理，包括每天观察人工气道是否通畅、插管位置有无移位等，严格落实3天更换一次管路、严格吸痰无菌操作等。⑶本研究中，昏迷、留置胃管是VAP发病的独立危险因素。昏迷患者被动体位、意识不清，咳嗽反射减弱甚至消失，呼吸道内痰液排出困难，可诱使VAP的发生。意识障碍的患者多伴有吞咽反射障碍，无法正常进食，需要通过留置胃管给予肠内营养支持，而长时间留置胃管会不同程度地削弱食管下段括约肌的功能，导致胃内容物返流，加上患者长期仰卧位使得返流加重，甚至造成误吸，从而诱发VAP。因此，针对此类患者的护理应注意以下几点：①定期更换胃管，做好口、鼻腔的清洁护理；②勤检查胃管位置是否正确，鼻饲宜慢且一次鼻饲量不能过多，避免误吸进入呼吸道；③指导家属按摩患者腹部，减少胃肠积气、积食，降低误吸几率；④每日不少于5次翻身拍背，意识障碍患者每天2～3次气道湿化，促进痰液的排出。⑷近年来，VAP最常见的病原菌为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、鲍曼不动杆菌等耐药率较高的致病菌，与不合理应用抗生素有关[5-6]。本研究中262例行机械通气的患者中有216例[(127+89)/262，82.44%]在入ICU前或住ICU期间联合应用2种以上广谱抗生素，有89例患者入ICU前或住ICU期间有使用3种及以上抗生素的用情况，其VAP发生率达到21.35%（19例），均为因上呼吸道感染或急性胃肠炎等常见病使用了多种抗生素。因此提示，正确合理应用抗生素是防治VAP的关键。⑸本研究发现口腔护理是VAP发生的保护性因素，因此提示应加强患者的口腔护理。ICU机械通气患者应每天至少3次使用适宜的口腔护理液；对于机械通气≥7d的患者应行口腔细菌培养，并针对性口腔局部喷药。

综上所述，ICU机械通气患者并发VAP的危险因素包括年龄、机械通气时间、意识状态、是否留置胃管、有无针对性口腔护理、人工气道建立方式以及抗生素应用种类等。针对合并VAP危险因素的机械通气患者，ICU护理人员应做好患者口鼻腔清洁护理及胃管、气管插管的护理管理，协助医师严格控制抗生素的使用情况，以提高机械通气的质量并切实有效地降低VAP的发生率。