缺血性脑卒中患者早期神经功能恶化危险因素的Meta分析

崔 会，张 艳，王春华，张延红，朱亚芹

（1.承德医学院，河北承德 06700；2.承德医学院附属医院护理部）

缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）约占全部脑卒中的80%，早期神经功能恶化（early neurological deterioration，END）为IS的常见并发症，表现为卒中后神经功能进展性恶化，常发生于IS发作后2～3d内，发生率达37.5%[1]。END的出现将加重患者原有的神经功能障碍及增加患者的病死率[2]，但IS并发END的机制尚未明确，且目前指南中推荐的脑梗死常规治疗方案尚不能有效预防[3]。因此，明确END的危险因素并加以预防对改善卒中患者的结局意义重大。为此，本研究采用Meta分析的方法，对我国缺血性脑卒中患者END发生的危险因素进行了分析，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 ⑴纳入标准：研究对象：在中国居住，年龄≥18岁，符合IS的诊断标准[4]且经MRI或CT证实；研究性质：病例对照研究；研究内容：END的危险因素；结局指标：入院72h内任意时间点复评NIHSS总分，NIHSS增加为2分及以上；文献语种：中英文；文献起止时间：2010年1月-2018年6月。⑵排除标准：病例报告、综述、会议摘要等；无完整清晰的信息；重复发表。

1.2 文献检索策略 数据库：中国学术期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、万方医学网、维普中文期刊全文数据库、中国知网、PubMed、Web of Science、EMBASE、MEDLINE等；检索词：缺血性脑卒中、脑梗死、神经功能恶化、危险因素、中国、ischemic stroke、cerebral infarction、early neurological deterioration、risk factor、China；检索方法：滚雪球。

1.3 数据提取和文献质量评价 由两位研究者按要求提取资料，如有异议由第三位研究者介入，资料提取的内容包括：作者、发表年份、样本量、危险因素。由相互独立的两位研究者采用Newcastle-Ottawa(NOS)量表评价，量表总分9分，以7分为界区分高低质量文献。

1.4 统计分析 应用RevMan 5.3行Meta分析。若I2＜50%、P＞0.1采用固定效应模式；反之，阅读文章全文定位异质性的来源，若无明显的临床异质性则采用随机效应模式，如异质性太大则行描述性分析；发表偏倚通过漏斗图评估。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入文献的特征 初步检索出文献621篇，阅读文题及摘要后排除545篇，重复文献排除24篇，纳入标准及结局指标不一致分别排除23篇及5篇，无法提取数据1篇，研究最终纳入文献13篇。纳入文献的特征见表1：

表1 纳入文献的一般情况

2.2 纳入Meta分析的危险因素情况及Meta分析结果 13篇文献共对33个相关因素进行了分析，其中21个因素被研究的文献数量超过3个，6个因素各研究者均无争议、15个因素争议较大，行Meta分析。经异质性检验，高血压（I2=59%）、高密度脂蛋白（HDL-C，I2=79%）、入院时收缩压（SBP，I2=91%）、入院时舒张压（DBP，I2=92%）等因素I2均＞50%，且均无法定位异质性的来源；高血压的异质性较小，采用了随机效应模型；HDL-C、入院时SBP及DBP的异质性较大，行描述性分析。排除3个异质性较大的因素之外，余I2个因素的Meta分析结果如下，糖尿病、房颤、白细胞（WBC）计数升高、高血压、冠心病、低密度脂蛋白（LDL-C）浓度升高、凝血酶原时间延长、入院时NIHSS评分升高合并效应量有统计学意义（P＜0.05）；性别、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯合并效应量无统计学意义（P＞0.05）。

2.2.1 合并疾病：10项研究报道糖尿病为END的危险因素(OR=1.91，95%CI：1.53～2.39，P＜0.05，图1）；8项研究报道房颤为END的危险因素(OR=1.98，95%CI：1.50～2.61，P＜0.05，图2）；10项研究报道高血压为END的危险因素(OR=2.27，95%CI：1.56～3.29，P＜0.05，图3）；7项研究报道冠心病为END的危险因素(OR=1.44，95%CI：1.06～1.94，P＜0.05，图4）。

图1 糖尿病森林图

图2 房颤森林图

图3 高血压森林图

图4 冠心病森林图

2.2.2 实验室指标：6项研究报道WBC计数升高为END的危险因素（OR=0.84，95%CI：0.38～1.30，P＜0.05，图5）；6项研究报道LDL-C浓度升高为END的危险因素(OR=0.19，95%CI：0.05～0.34，P＜0.05，图6）；3项研究报道凝血酶原时间延长为END的危险因素(OR=0.95，95%CI：0.15～1.75，P＜0.05，图7）。

图5 WBC计数升高森林图

图6 LDL-C浓度升高森林图

图7 凝血酶原时间延长森林图

2.2.3 神经系统功能指标：9项研究报道入院NHISS评分升高为END的危险因素（OR=3.98，95%CI：3.70～4.27，P＜0.05，图8）。

图8 入院时NIHSS评分升高森林图

2.3 发表偏倚 Meta分析数量≥10个的研究采用漏斗图分析发表偏倚，漏斗图基本对称，发表偏倚较小。以高血压为例见图9：

图9 高血压漏斗分析图

3 讨论

随着我国社会的人口老龄化，IS的发病率逐年增高，并发的END严重影响IS患者的预后，明确END的危险因素并进行有效预防对改善患者预后具有重要意义。

本研究Meta分析显示，糖尿病、房颤、高血压、冠心病、WBC计数升高、LDL-C浓度升高、凝血酶原时间延长、入院时NIHSS评分升高是IS后END发生的危险因素。⑴糖尿病：高糖状态可引起脑部微血管病变，同时造成血管调节功能障碍，脑组织代偿性进行无氧代谢，导致有毒代谢产物堆积并破坏血脑屏障，从而引起神经组织损害，造成END。因此，在临床工作中要密切注意此类患者的血糖控制情况。⑵高血压：高血压易引起全身细小动脉痉挛，进而导致小动脉血管内膜玻璃样变、管腔变窄、血管壁纤维性坏死，造成动脉硬化，进而引起脑组织损害，造成END。提示在临床工作中应加强血压控制知识的宣教，提高患者对高血压的重视及增强患者监测血压的依从性。⑶冠心病、房颤：冠心病、房颤时，心脏有效泵血量减少，加重患者已存在的脑组织缺血和神经功能损害，造成END；同时，房颤还可导致不稳定性斑块脱落，加重脑组织的缺血缺氧，造成END。提示在临床工作中应密切注意多功能监护仪的参数变化，及时捕捉房颤及冠心病的异常波形，以期早期诊断、尽早预防。⑷WBC计数升高：WBC计数升高反应机体存在炎症，炎症反应可加速梗死灶周围缺血半暗带的恶化，可使梗死灶范围扩大及加剧脑水肿，造成END。提示在临床工作中应密切观察患者炎性指标的变化，早期发现可致患者炎性变化的疾病并尽早预防。⑸LDL-C浓度升高：LDL-C被称为“坏胆固醇”，当LDL-C浓度升高时，它携带的胆固醇可堆积在动脉管壁上，久之可引起动脉硬化，进而引起类似高血压损害的血管变化。提示在临床工作中应密切监测血脂指标的变化，尽早发现血脂异常并尽早处理。⑹凝血酶原时间延长：凝血酶原时间延长时易形成血栓，造成END，对于此类患者应密切监测相关指标的变化。⑺入院时NIHSS评分升高：NIHSS评分较高时提示患者神经功能损害较严重，易发生END，提示在临床工作中应将此类患者作为重点监护对象，认真评估，及早发现患者的异常情况。

总之，本研究经Meta分析发现，糖尿病、房颤、高血压、冠心病、WBC计数升高、LDL-C浓度升高、凝血酶原时间延长、入院NIHSS评分升高为END的危险因素，但仍有一些危险因素合并文献数量较少，论证力度不够，需开展针对性、大样本、高质量的研究。