腹腔镜腹股沟淋巴结切除术在外阴癌治疗中的应用与手术策略

黄仲禄，张 勇，谢海容，罗春明，胡 霞，孟增强

(1.四川省绵阳市江油市人民医院妇产科 621700；2.西南医科大学临床医学院，四川泸州 646000)

外阴恶性肿瘤占女性生殖系统原发恶性肿瘤的4%[1]，外阴癌为女性生殖道原发性恶性肿瘤之一，根据美国国家癌症组织统计，在2014年有约4 850例新发病患者，死亡约1 030例[2]，严重影响患者的身心健康。外阴癌的治疗以手术为主，腹股沟淋巴结是外阴癌的常见转移部位。有研究显示，外阴癌无淋巴结转移者的5年生存率为90%以上，出现淋巴结转移者的5年生存率仅为50%[3]。因此，正确处理腹股沟淋巴结是降低早期外阴癌病死率唯一重要因素[4-5]，外阴癌的腹股沟淋巴结切除术(inguinal lymphadenectomy，IL)是外阴癌根治性手术的必要步骤，淋巴结的转移情况可以为后续的放疗等提供依据。但传统的开放性腹股沟淋巴结切除术(open inguinal lymphadenectomy，OIL)为开放式切口行IL，此种手术方式创伤较大，85%病例切口愈合不良，即使采用改良后的独立三切口，并发症发生率仍为40.0%～53.5%[6]，严重影响患者的生活质量。近现代外科手术趋于个体化和微创化发展，并注重患者对治疗的主观满意度评价。特别是在女性外阴疾病方面，因手术部位特殊，手术本身是否会对患者身体和心理产生不良影响成为手术者必须考虑的问题，因此腹腔镜微创手术备受妇科学者推崇。外阴癌腹腔镜下IL (video endoscopic IL，VEIL)同样能达到开放式手术所能切除的手术范围，但却明显缩小了切口范围，术后切口一期愈合率较OIL明显升高，提高了患者的生活质量，患者接受度较高。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2015年6月至2018年6月江油市人民医院收治的外阴癌患者3例。患者1：67岁，因“外阴赘生物10+个月，活检黑色素瘤20+d”于2015年6月5日入院，查体见阴蒂处约3.00 cm×2.00 cm紫褐色赘生物，赘生物基底可活动，双侧腹股沟未触及肿大淋巴结，外阴赘生物病理检查为恶性黑色素瘤。术前诊断为外阴恶性黑色素瘤、高血压、慢性阻塞性肺疾病稳定期、肾功能不全。于2015年6月12日行腹腔镜下双侧IL+广泛外阴切除术+外阴重建术，术后诊断为外阴恶性黑色素瘤Ⅱ期(Clark/Breslo的改良镜下分期系统)。患者2：66岁，因“外阴瘙痒10+年，加重伴溃疡出血20 d”于2017年6月22日入院，查体见右侧小阴唇红肿、溃烂、质硬，范围约2.00 cm×1.50 cm×1.50 cm，右侧大阴唇和部分会阴体皮肤苔藓样改变，范围约2.00 cm×1.00 cm，双侧腹股沟未触及肿大淋巴结，外阴组织活检见外阴鳞状上皮内瘤变Ⅲ级(VINⅢ)。术前诊断为VINⅢ、慢性阻塞性肺疾病。于2017年6月28日行局部外阴切除术后送快速病理检查，提示“外阴鳞癌”，依照国际妇产科联盟(FIGO)标准(2009)分期为Ⅰa期，遂行腹腔镜下双侧IL，术后诊断为外阴鳞癌Ⅰa期。患者3：49岁，因“发现外阴肿物伴疼痛6个月”于2018年6月12日入院，查体见右侧小阴唇上方有约3.00 cm×2.00 cm大小病灶，病灶累及阴蒂，表面糜烂，呈菜花样凸起，质脆，病灶边缘距尿道口1.00 cm。外阴组织活检为鳞状细胞癌，于2018年6月15日行腹腔镜下双侧IL+广泛外阴切除术+外阴重建术，术后诊断依据FIGO分期为外阴鳞癌Ⅰb期。

1.2方法

A:术前外阴；B：切除的外阴组织；C：VEIL手术中；D：腹股沟手术区域放置引流管

图1患者1术前及手术相关图像

1.2.1手术方法 患者2术前活检为VINⅢ，先行局部外阴切除术，冰冻病理检查为外阴鳞癌，遂行VEIL。患者1、3术前病理检查均明确为恶性黑色素瘤和外阴鳞癌，术中先行VEIL，再行广泛外阴切除术+外阴重建术。切出的腹股沟淋巴结均送快速病理检查，3例均阴性。

1.2.2手术步骤 (1)患者取改良截石位，即采用传统腹腔镜手术床和支腿架，患者仰卧于检查床上，臀部靠近床边，双下肢放到支腿架上，双下肢水平分开约60°。外展约45°，髋关节屈曲成约160°、膝关节屈曲成约150°，左上肢内收于躯体旁，右上肢外展60°。气管插管全身麻醉，常规效果铺巾，取脐轮下沿皮肤切口植入10 mm穿刺套管至皮下脂肪层，接通CO2气腹(气腹压力：最初15 mm Hg，气腔形成后降至10～12 mm Hg维持)，放入腹腔镜、向右侧腹股沟方向左右拨动腹腔镜杆，以便在右侧腹股沟区形成CO2皮下气腔的手术操作空间。在右侧麦氏点和脐耻连线中点分别穿刺置入5、10 mm穿刺套管进入皮下手术操作区域。淋巴结切除范围上界至腹股沟韧带上3.00 cm、外侧达髂前上棘、内侧至耻骨结节、下界至腹股沟韧带下5.00 cm的菱形区域。(2)用超声刀切开皮下脂肪层、分离皮瓣，暴露阔筋膜隐静脉裂孔，打开股动脉和股静脉鞘，暴露腹股沟韧带，显露腹股沟区和股三角区，逐一切除腹股沟区域内的浅层淋巴结及其筋膜组织。(3)经10 mm套管置入标本袋，将切除的淋巴结装入标本袋中取出，送快速病理检查；手术区域皮下置入血浆引流管，持续负压引流。(4)同法行左侧IL。

2 结 果

2.1患者术中情况 3例患者均顺利完成手术，无中转开放性手术，无手术并发症发生，术后切口均一期愈合。单侧淋巴结切除手术时间为55～90 min，双侧为110～180 min；单侧术中出血量为10～25 mL，双侧为20～50 mL；单侧淋巴结切除数为5～9枚，双侧为12～15枚，见表1。3例肿瘤病灶均为中线型，均行双侧VEIL，术中淋巴结均送快速病理检查，3例均阴性。3例患者术后均在双侧腹股沟手术区域放置血浆引流管，患者1引流管从腹股沟手术区域的最低点进入在股三角顶点新增切口放置引流管引出体外接负压鼓，手术区域无菌纱布覆盖后使用棉垫和绷带加压固定，其余2例患者均通过髂前上棘内侧从两侧腹腔镜操作孔放置引流管并接负压鼓。患者1术前及手术相关情况，见图1。

2.2患者术后近期情况 术后预防性静脉应用抗生素3 d，尿管留置3 d后拔出。术后均在腘窝和大腿外侧垫小抱枕或棉被，使双侧髋关节和膝关节呈轻度屈曲外展，以减少外阴手术切口张力，方便手术切口的观察和护理。术后24 h去除加压包扎的棉垫、绷带和纱布，外阴切口每日聚维酮碘液擦洗2次。术后引流液每天每侧少于20 mL，均在第4天拔出引流管。3例患者术后石蜡病理检查结果：手术切沿均阴性，淋巴结均未见转移，腹股沟和外阴切口均Ⅰ期愈合，未发生切口感染、液化、裂开及坏死等并发症，住院时间6～8 d，见表1。患者1为恶性黑色素瘤，建议行免疫治疗，但患者未遵医嘱，患者2临床分期Ⅰa期，术后未行放疗等辅助治疗，患者3临床分期Ⅰb期，术后补充放疗。

2.3患者术后随访情况 术后随访2～20个月,患者1术后未遵医嘱行免疫治疗，术后14个月外阴病灶复发，行免疫治疗和放疗后，外阴病灶消失，随访至术后20个月未见复发。患者2未行辅助治疗，随访至2018年9月(术后14个月)，未见复发。患者3术后随访至2018年9月(术后3个月)，未见复发。

表1 3例患者手术相关指标

3 讨 论

3.1VEIL的可行性 VEIL是新兴的、微创的切除腹股沟淋巴结手术技术，国内外越来越多的妇科肿瘤专家开始在外阴癌中开展VEIL，并对该技术不断进行改良和创新[7-9]。在本研究中，采用目前国内外主流的VEIL手术方法，并在手术体位和引流管放置策略等方面进行了一些新的尝试，与OIL相比，VEIL不仅安全可行，而且术后切口Ⅰ期愈合率高，并未增加术后复发的风险，临床效果满意。本课题组从2011年4月开始开展OIL，2015年6月开始进行VEIL。本研究中，3例患者均成功完成手术，证实了VEIL的可行性。国外学者相继在阴茎癌和黑色素瘤患者中开展VEIL，证实了VEIL能明显减少术后并发症，而肿瘤治疗效果未受影响。国内外妇科肿瘤学者相继在外阴癌患者中开展了VEIL，相关报道逐渐增多[7，10]。随着腔镜器械的不断进步和手术技术的不断提高，目前已有机器人辅助下进行IL的报道[11]。从发表的文献看，VEIL的手术时间较OIL长，而不同文献报道的手术时间相差较大(43～181 min)，VEIL手术时间为62～110 min，这与不同手术者的技术水平和经验参差不齐有关，在该术式探索初期手术时间一般偏长，但随着VEIL的经验增加及腹腔镜手术器械的发展，VEIL手术时间也将逐渐缩短[6，10]。在清扫腹股沟淋巴结的出血量、术后住院时间、引流管留置时间，以及术后切口相关并发症发生率等方面，国内外众多研究结论比较一致，证实了VEIL较OIL具有优势，VEIL出血量为10～45 mL，术后拔管时间为6～9 d，切口愈合时间为7～10 d，术后住院时间为10～15 d，皮肤相关并发症发生率为0～13.3%[6，8，12]。

3.2VEIL的安全性 本研究中，3例患者均成功完成手术，淋巴结切除手术时间、淋巴结切除数量与文献报道的开放性手术无明显差异[13]，术后随访2～20个月,未见腹股沟区域病灶复发，也证实了VEIL的安全性。有研究发现，外阴癌淋巴结切除数目少于8枚者更易发生术后局部复发[14-15]。BAIOCCHI等[16]认为腹股沟淋巴结阳性的患者，双侧淋巴结切除数目少于12枚则预后差。因此，正确处理腹股沟淋巴结是降低早期外阴癌病死率唯一重要因素[4-5]，外阴癌的IL是外阴癌根治性手术的必要步骤。刘钗娥等[10]曾对国内外关于外阴癌VEIL相关文献进行了系统评价，该研究纳入9项国内外研究，发现VEIL保持同OIL相当的淋巴结切除个数(双侧淋巴结切除数目为13～26枚)。刘青等[8]研究也发现，VEIL未增加术中大血管损伤等并发症发生率和术后局部复发的风险。LIU等[17]进行的一项系统评价中对70例外阴癌患者进行3～41个月的随访，无远处复发及死亡报道，仅有4.3%的局部复发率，因此VEIL是安全的。

3.3手术体位选择 从VEIL初期至今，国内广大学者对手术体位不断创新和改进，至今没有统一的标准[8，18-19]。本研究采用改良截石位，效果良好。这种改良截石位，在最大限度地暴露腹股沟手术区间的同时，也使患者的双下肢最大限度处于功能位，提高了患者的术后舒适度，并且手术者可以站在患者左侧先后完成两侧腹股沟区域手术操作。同时，改良截石位也能满足外阴手术及腹腔内手术需求，比如放置和操纵举宫器具等。

3.4引流管放置和管理 VEIL术后引流管的放置，国内学者多采用在股三角顶点新增切口放置引流管[19]。本研究中，第1例患者在股三角顶点新增切口放置引流管，其余2例患者均通过髂前上棘内侧的操作孔置入负压引流管，减少了皮肤切口数量，同样能起到良好的引流效果。3例患者均于术后第4天顺利拔管，随访期间均未发生淋巴囊肿和淋巴瘘。

由于外阴癌发病率低，并且VEIL应用于外阴癌治疗的时间不长，目前国内外的相关研究多数为小样本的单中心研究，长期随访的资料不多，且多数文献无对照组分析，远期疗效目前尚不能肯定，因此，VEIL将成为妇科肿瘤领域的研究热点之一。另外，这项技术目前是否能适用于可触及肿大的淋巴结切除、对有转移的淋巴结行VEIL是否会增加癌细胞扩散的风险，这些问题也有待长期大样本的术后随访数据才能得到解答。近年，国内外部分学者也开始在外阴癌中探索前哨淋巴结显影技术，此技术可在不遗漏淋巴结转移灶的同时降低术后并发症发生率，这将成为外阴癌淋巴结切除手术研究中的热点之一。