双胎妊娠减胎术后延迟分娩1例报道并文献复习

黄 锐，李 伟，林星光，乌剑利，邓东锐，陈素华，冯 玲，曾万江

(1.华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科，武汉 430030；2.湖北省宜昌市远安县人民医院妇产科 444200)

延迟分娩主要指双胎妊娠中第一个胎儿发生流产或自然分娩后第二个胎儿在子宫内继续妊娠数天或数周后出生，又称为第二个胎儿延迟分娩(delayed interval delivery of the twin，DIDT)。DIDT在西方国家的发生率仅为出生数的0.014%，占多胎妊娠的1%[1-2]。文献报道仅为个案和小样本量的数据分析，缺少相关的统计[3-4]。本文对2018年在华中科技大学同济医学院附属同济医院收治的1例双胎妊娠减胎术后延迟分娩患者的临床资料进行报道和文献复习，以为双胎DIDT的临床实施提供一定参考。

1 临床资料

患者，31岁，平素月经规律，12岁初潮，经期6 d，周期28 d，量中，有痛经，少量血块。末次月经为2017年12月29日，因“原发性不孕”于2018年1月16日在华中科技大学同济医学院附属同济医院生殖中心移植囊胚2枚，2018年3月12日彩超检查提示宫内早孕，胎儿存活，双绒毛膜双羊膜囊。孕期定期产检，2018年3月29日行胎儿染色体非整倍体筛查提示胎儿21-三体综合征高风险。2018年5月3行羊水穿刺，羊水染色体检查提示一胎儿染色体核型正常，另一胎儿染色体核型为47，XN，+21。2018年5月30日(孕21+5周)在该院妇产科超声监测下行减胎术，经羊膜腔穿刺向染色体异常胎儿心脏注射10%氯化钾3 mL，手术过程顺利，无特殊不适，术后彩超提示减胎成功，住院5 d后出院。2018年7月24日患者因“孕29+5周，出现阴道少量流液”急诊彩超检查：双胎，臀位，单胎儿存活，胎儿相当于孕32+2周，羊水暗区前后径6.2 cm，宫腔下段内可见一变形胎儿，未见胎心搏动和肢体活动。收入院后行抗感染、地塞米松(6 mg肌内注射，12 h 1次，共4次)促胎肺成熟、硫酸镁抑制宫缩等处理，2018年7月26日在静脉滴注硫酸镁治疗同时出现规律性宫缩，羊膜囊膨出，随后宫口开全，人工破膜见羊水为土黄色，量约200 mL，考虑此为减胎死亡的胎儿所在羊膜囊，于当日7:50患者以臀位顺娩一死婴；观察30 min胎盘胎膜未自然剥离，再次检查见宫颈口可容一指，无羊膜囊突出、阴道无明显出血，听诊宫内存活胎儿胎心音正常，彩超检查无胎盘剥离。高位结扎脐带并消毒后将脐带断端放置于阴道内，继续抗感染、阿托西班保胎处理。2018年7月27日复查彩超提示宫内胎儿存活，胎心率133次/分，胎盘附着于子宫后壁，羊水指数17.7 cm，宫颈上段可见宽2.9 cm，深2.5 cm“V”形扩张，闭合段宫颈长2.9 cm(表1)。定期检测感染指标，仍行抗生素预防感染，阿托西班保胎处理。患者妊娠至2018年9月6日(孕35+6周)，因臀位行剖宫产术分娩一活男婴，新生儿Apgar评分9分，出生体质量2 850 g，胎盘胎膜娩出完整，见两个胎盘融合成一个，但胎盘血流循环各自独立，一边呈暗红色有一较粗脐带相连，另一边呈白色钙化样改变有一较细脐带相连，中间可见明显分界，无血管交通支，胎盘胎儿面有两个羊膜囊，中间隔有两层羊膜，两层绒毛膜(图1、2)。术后新生儿一般情况好，正常母乳喂养，产妇无发热，术后给予抗生素预防感染3 d，产后第4天正常办理出院。

图1 胎盘母体面

2 讨 论

2.1延迟分娩背景 一般情况下，双胎妊娠临产后经阴道分娩时两个胎儿往往在极短时间内先后娩出。近年来随着辅助生殖技术的发展，双胎妊娠的发生率较以往有所升高，一些在中孕期发现的胎儿畸形或染色体异常，或因各种病理因素而导致晚期流产或早产增多，故DIDT的发生率也较以往有所增加。部分双胎妊娠中孕期自然临产后，在娩出第一个胎儿后宫缩逐步减弱，若无合并胎盘早剥、大出血、感染等征象时，由于胎儿孕周较小，为提高新生儿存活率，可实施延迟分娩，为第二个胎儿提供更大的生存概率，以期改善第二个新生儿预后。

2.2延迟分娩处理

2.2.1预防感染 由于第一个胎儿娩出时的阴道操作及残留于阴道中的脐带原因，延迟分娩过程中容易引起宫内感染、发生绒毛膜羊膜炎等情况，因此在第一个胎儿分娩时尽可能高位结扎脐带，并及早使用抗生素预防。广谱抗生素的使用在一定程度上可有效控制宫内感染，文献报道在延迟分娩期间，应用广谱抗生素有效地控制母体感染后，仍有机会获得良好的妊娠结局，但对于使用抗生素的疗程存在一定的争议[5-6]。本研究依据患者感染指标评估感染风险，间歇给予抗生素预防感染，大大降低了宫内感染、绒毛膜羊膜炎等风险，同时也降低了长期使用抗生素并发耐药、真菌感染等风险，可为同类疾病的治疗提供参考。

2.2.2抑制宫缩 延迟分娩很重要的一个治疗措施是抑制宫缩，第一个胎儿娩出后即可使用宫缩抑制剂。目前临床上使用的宫缩抑制剂有：钙离子通道阻滞剂、前列腺素合成酶抑制剂、β肾上腺素能受体激动剂、阿托西班、硫酸镁等[7]。具体使用需根据临床孕周和有无孕期并发症决定，可选用口服或静脉用药。本研究中患者在第一个胎儿娩出后使用阿托西班抑制宫缩处理，成功延长孕周41 d，明显改善了第二个胎儿预后和不良结局。

2.2.3促胎肺成熟 促胎肺成熟可减少新生儿呼吸窘迫综合征、肺透明膜病的发生，提高早产儿存活率。对于妊娠小于34周无明显禁忌证者可使用糖皮质激素治疗。有学者建议妊娠达24周以上可使用糖皮质激素，若2周后未达到32+6周，估计短时间内终止妊娠者可再次使用，但总疗程不能超过2次[8]。本研究中病例在孕30周时开始给予地塞米松6 mg肌内注射，12 h 1次 ，共4次，未再次行第2次地塞米松注射。

2.2.4宫颈环扎术 实施延迟分娩时是否行宫颈环扎目前仍有争议。有学者认为在第一个胎儿娩出后由于宫颈内口扩张，行宫颈环扎术可使扩张的宫颈内口闭合，从而减少胎膜早破和绒毛膜羊膜炎的风险而延长孕周[9]。但有的学者认为宫颈环扎术操作过程中存在胎膜早破和诱发宫缩的风险，也增加了感染和绒毛膜羊膜炎的风险，所以延迟分娩中宫颈环扎术只应用在早产原因可能是宫颈机能不全的病例[10]。本例患者并无宫颈机能不全，且第一个减胎胎儿娩出时孕周为孕30周，故未实施宫颈环扎术。

由于实施延迟分娩存在宫内感染、胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎、败血症等系列风险，且并非所有的多胎妊娠都能实施延迟分娩，故多胎延迟分娩的病例并不多见[11]，目前国内尚无明确的处置流程和规范。本例患者由于双胎之一存在有畸形实施了减胎术，术后在孕30周时出现被减胎胎儿胎膜早破阴道分娩，对第二个胎儿实施了延迟分娩处理，并成功延迟孕周至孕35+6周，且随访至出生后3个月，无新生儿并发症发生，新生儿预后和结局良好。