重度烧伤患者早期血浆白蛋白水平联合qSOFA评分对脓毒血症预后的评估价值

惠雷，郭春

（河南大学第一附属医院烧伤科，河南 开封 475000）

重度烧伤会引起大量的病理生理反应，如急性期蛋白（acute phase protein，APP）、胰岛素抵抗等升高[1]以及慢性炎症、严重的骨骼肌萎缩等问题[2]。尤其是重度烧伤早期，患者的皮肤大面积受损会导致大量体液的渗出，使得血浆中蛋白质的丢失增加[3]。而烧伤在导致各种代谢反应如分解代谢激素水平的增加、葡萄糖的需求增加以及骨骼肌蛋白高分解反应等变化的同时，患者的营养素摄入量或分解过程却有所迟缓[4]，肝脏的蛋白合成能力降低[3]。这些情况都会导致重度烧伤患者早期的血浆白蛋白降低，临床中成年人血浆白蛋白降低至3 g%以下，可认为低蛋白血症。低蛋白血症通常是疾病严重状态的表现之一，可用来监测疾病的严重程度[5]。脓毒血症是重度烧伤常见的严重并发症，发病率和病死率较高[6]，目前降钙素原是《2014年脓毒血症指南》唯一推荐的脓毒血症标志物，但是其经济效益和对烧伤脓毒血症的预测能力尚存在不足[7]。Seymour等[8,9]在美国对148907例疑似脓毒血症感染患者进行数据分析发现，呼吸频率≥22次/min、Glasgow昏迷评分≤13分及收缩压≤100 mmHg三项指标对脓毒症发生的预测价值较高，且三个数据易快速获取，进而提出了快速序贯器官衰竭估计评分（quick sequential organ failure，qSOFA）的概念。因此，本研究通过对重度烧伤病人的血清白蛋白联合qSOFA新评分系统与脓毒血症患者预后的相关性分析，为烧伤病人脓毒血症的快速诊断与治疗效果的实时检测提供可行的临床指标。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2014年10月—2017年3月我院烧伤科收治的重度烧伤[5]患者71例。纳入标准：①入院诊断时为重度烧伤患者；②年龄≥18岁；③患者既往无重大器质性疾病、无精神疾病史等疾病；④脓毒血症患者符合“中国医学会重症医学分会脓毒血症诊断标准”[6]。本研究收集的71例患者中，脓毒血症患者30例，其中男22例，女8例，平均年龄（39.4±19.5）岁；非脓毒血症患者41例，男30例，女11例，平均年龄（34.2±22.8）岁。

1.2 研究方法

将患者分为脓毒血症组和无脓毒血症组。收集患者的临床资料：①性别、年龄、心率、血压、Glasgow昏迷评分、烧伤面积、手术次数、住院天数等基本资料；②住院期间脓毒血症患者和无脓毒血患者的治疗疗效、转归、死亡等情况；③研究人群的入院当天、7、14天的血浆白蛋白数值，血清白蛋白水平在30 g/L以下为低蛋白血症。

本研究通过合理地对入选患者数据进行分析整理和分组，并确保全部白蛋白数据均是在外源性输注白蛋白之前空腹抽血化验所得，最大限度排除血制品、饮食及其他药物对白蛋白变化的影响。

qSOFA评分以呼吸频率≥22次／min、Glasgow昏迷评分≤13分及收缩压≤100 mmHg三项指标各记1分，qSOFA评分≥2分是疑似脓毒血症患者[9]。

1.3 统计方法

运用SPSS 20.0软件统计分析数据。计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，多时间段的血浆白蛋白和qSOFA评分的比较采用重复测量资料的方差分析和受试者工作特征曲线（ROC）分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基本资料及相关性分析

脓毒血症组住院天数、烧伤总面积、手术次数均高于无脓毒血症组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

脓毒血症组的血浆白蛋白与烧伤面积和手术次数之间存在相关性（P＜0.05），相关系数分别为-0.274、0.251。见表2。

表2 入院时血浆白蛋白与基本资料的相关性分析

2.2 两组患者血浆白蛋白、qSOFA评分的变化情况

住院7天、14天，脓毒血症组血清白蛋白、qSOFA评分均高于无脓毒血症组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 血浆白蛋白与脓毒血症的关系

2.3 白蛋白联合qSOFA 评分应用对患者的脓毒血症预测比较

由于重度烧伤患者在住院时血浆白蛋白水平均低于30 g/L，故只对7天和14天时白蛋白和qSOFA评分对于脓毒血症的预测比较。7天时，ROC曲线分析显示，单独qSOFA评分的曲线下面积AUC为0.802，灵敏度78.1%，特异度77.5%；白蛋白联合qSOFA评分预测的AUC值为0.859，灵敏度88.6%，特异度79.0%，比qSOFA评分单独预测更有效（P＜0.05），见图1。

图1 7 d时白蛋白和qSOFA 评分对脓毒血症的预测ROC曲线

14天时，Roc曲线分析显示，单独qSOFA评分的曲线下面积AUC为0.821，灵敏度78.2%，特异度79.0%；白蛋白联合qSOFA评分预测的AUC 值为0.917，灵敏度89.5%，特异度79.3%，比qSOFA评分单独预测更有效（P＜0.05）。见图2。

图2 14 d时白蛋白和qSOFA 评分对脓毒血症的预测ROC曲线

3 讨论

我国尚无烧伤发病率的确切数字，粗略估计我国每年500～1000万人口被烧伤，其中5%左右的烧伤者为重度烧伤，需住院接受治疗[10]。而脓毒血症是重度烧伤较多发的并发症。脓毒症最新的定义为机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍[9]。脓毒症可诱导免疫抑制，导致继发感染的易感性增加，患者死亡率增加，我国脓毒血症的死亡人数每年高于400万[6]。目前降钙素原是唯一推荐的脓毒血症标志物，但是降钙素原检查较贵，且降钙素原鉴别脓毒血症和其他非感染性疾病的敏感度和特异度分别为77%和79%，诊断能力一般[11]。在2016年2月，美国危重病医学会（SCCM）与欧洲重症监护学会（ESICM）关于“Sepsis”的最新定义“Sepsis-3”中首次提出快速序贯器官衰竭评分（qSOFA评分）[8-9]，通过大数据分析发现3个指标最容易体现疑似感染患者的不良预后，即收缩压≤100 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）、呼吸频率≥22次/min、意识改变，被称为“qSOFA”[12]。夏义琴[12]等研究也显示qSOFA评分在急诊科早期评估脓毒性休克患者的预后有重要价值。但是也有研究指出SOFA及qSOFA评分评估脓毒症患者预后的灵敏度和特异度低于传统评价指标[13]。而人体在重度烧伤等情况下，血浆白蛋白的生成量减少、人体肠道吸收会降低且大量体液的渗出流失，都会使得血浆白蛋白低于正常范围。多项研究[5,14,15]显示患者白蛋白水平的变化对于疾病严重程度和预后都有一定的预示作用。因此，了解血浆白蛋白与脓毒血症之间的关系，探讨白蛋白联合qSOFA评分对脓毒血症患者预后快速评估的效果，对患者病情的发展及预后具有重大意义[3,16]。

本研究结果显示，脓毒血症患者的血浆白蛋白水平与烧伤面积（r=-0.274）和手术次数（r=0.251）之间存在相关性。重度烧伤面积与白蛋白水平呈负相关，烧伤面积越大，血浆中白蛋白水平越低[5]，此项研究结果与路艳花[5]等研究结果相一致，及时检测血浆白蛋白对重度烧伤的治疗具有一定的指导意义。

本资料结果显示，住院7天、14天，脓毒血症组血清白蛋白、qSOFA评分均高于无脓毒血症组，差异有统计学意义（P＜0.05）。脓毒症3.0强调“危及生命的器官功能障碍”[9]，重度烧伤患者发生脓毒血症会增加代谢功能障碍的发生，增加蛋白质的吸收、合成、分解等代谢障碍，使得白蛋白水平降低。张丕红[5,17]等人研究表明，烧伤后早期不能及时治疗低蛋白血症，烧伤并发症（脓毒血症、败血症等）发生的可能性愈大，患者预后也愈差。因此，动态白蛋白的监测对重度烧伤合并脓毒症的发生及治疗效果具有一定的指导意义。本研究中，qSOFA评分在脓毒血症患者与无脓毒血症患者之间差异显著，可见，qSOFA评分在早期评估重度烧伤患者脓毒血症的预后有重要价值[12]。

本研究通过qSOFA评分对脓毒血症预后进行早期评估，白蛋白联合qSOFA评分对脓毒血症预后的灵敏度和特异度比qSOFA评分单独预测更有效（P＜0.05）。其他研究[12,13]显示，qSOFA评分对于脓毒性休克预后的预测价值并不及急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHE Ⅱ评分)或简化急性生理学评分Ⅱ（SAPS Ⅱ），但是其快速可及性可以在最短时间内进行预测，减少漏查的可能性，对于脓毒血症的早发现、早诊断、早治疗具有较高的价值。而qSOFA评分联合血浆白蛋白两个指标的实时监测，对于脓毒血症预后的预测价值更具现实可行性，对于临床工作中对脓毒血症的治疗和护理具有一定的临床指导和参考依据。

综上所述，血浆白蛋白与重度烧伤患者的烧伤严重程度存在相关性，白蛋白联合qSOFA能较好反映脓毒血症患者的预后[12]。两个指标的动态实时监测结果，对脓毒血症的辅助诊断及预测脓毒血症预后有临床指导意义[6]。但是，本研究属于回顾性分析研究，对于qSOFA评分以及联合白蛋白应用对于快速诊断脓毒血症患者及其预后情况尚需进一步的前瞻性临床研究；此外，本研究经过筛选得样本数为71例，无法更确切的分析不同治疗方案、用药情况等因素对结果的影响，后期研究会继续增加样本量，确保研究结果的精准性。