非酒精性脂肪肝与结直肠腺瘤性息肉发病相关性分析

胡思思 余颖聪 林晓晓 柳 雅

(温州医科大学温州市第三临床学院；温州市人民医院 温州 325000)

结直肠息肉是常见的消化道疾病，其中腺瘤性息肉是公认的结直肠癌的癌前病变。胰岛素抵抗综合征也称代谢综合征，包括高血糖、高血脂、高血压、肥胖等多种代谢紊乱聚集在同一个体内的现象。有文献报道，代谢综合征和结直肠腺瘤性息肉密切相关[1]。非酒精性脂肪肝(NAFLD)是代谢综合征的肝脏表现，其发病率逐年上升，已成为欧美等发达国家慢性肝病最常见的原因。由于NAFLD和结直肠腺瘤性息肉存在共同的危险因素，故我们推测NAFLD患者更易发生结直肠腺瘤性息肉。本文通过回顾性研究观察NAFLD和结直肠腺瘤性息肉患者的临床特征，旨在探讨两者的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在我院2018年2月～2019年2月住院期间完善肠镜检查的患者608例，男346例，女262例，年龄19～86岁，平均年龄56岁。排除标准：(1)明确肝脏疾病如病毒性肝病、药物性肝病、酒精性肝病、免疫性脂肪肝等；(2)其他结直肠疾病，如结直肠黑变病、缺血性肠病、结直肠肿瘤等；(3)结肠镜检查不清晰者；(4)严重肝肾功能不全者。

1.2 研究方法

记录患者一般资料，包括姓名、性别、年龄、血压，既往有无高血压病史、糖尿病史、吸烟史。所有患者空腹12h后抽取次晨静脉血，采用全自动生化分析仪检测谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(r-GT)、空腹血糖、血尿酸、血脂。所有患者完善上腹部彩超或腹部CT检查。NAFLD诊断根据中华医学会肝病学分会2010年非酒精性脂肪性肝病诊疗指南中的标准[2]，所有患者均采用自愿方式接受结肠镜检查，并签署知情同意书。镜身均插入至回肠末端，记录检查息肉大小、形状、位置、数目、病理类型特点。肠镜检查正常或病理学检查为炎症性息肉或增生性息肉者纳入正常对照组(因炎性息肉与增生性息肉的癌变率极低)共318例，病理提示腺瘤性息肉纳入腺瘤性息肉组共290例。结直肠息肉诊断标准:结直肠息肉分型诊断参照结直肠息肉的WASP分类诊断标准[3]。高危腺瘤性息肉指息肉直径>1cm、有较多绒毛状及管状结构、高级别上皮内腺变。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 正常对照组与腺瘤性息肉组临床资料比较，见表1。

临床资料正常对照组(n=318)腺瘤性息肉组(n=290)P男性[n(%)]152(47.8)194(66.9)<0.01NAFLD(例%)78(24.5)116(40.0)<0.01高血压病[n(%)]85(26.7)105(36.2)<0.05糖尿病[n(%)]50(15.7)68(23.4)<0.05吸烟史[n(%)]63(19.8)84(29.0)<0.05年龄(岁)53.46±11.7458.14±10.92<0.01收缩压(mmHg)127.64±19.55132.45±20.91<0.01舒张压(mmHg)78.81±11.7379.86±11.52>0.05ALT(U/L)21.11±14.1330.59±77.01<0.01AST(U/L)23.22±14.9627.05±39.60>0.05r-GT(U/L)33.97±35.9059.37±148.90<0.05血尿酸(umol/L)284.03±125.65302.99±155.81<0.01空腹血糖(mmol/L)5.03±1.175.3±1.17<0.01总胆固醇(mmol/L)4.67±1.074.78±1.01>0.05甘油三酯(mmol/L)1.56±1.061.85±1.22<0.01高密度脂蛋白(mmol/L)1.12±0.050.93±0.28<0.01低密度脂蛋白(mmol/L)2.78±0.843.16±0.82<0.01

2.2 NAFLD组与非NAFLD组相关指标比较，见表2。

临床资料NAFLD组(n=194)非NAFLD(n=414)P男性[n(%)]115(59.3)231(55.8)>0.05高血压病[n(%)]78(40.2)112(27.0)<0.05糖尿病[n(%)]45(23.2)73(17.6)>0.05吸烟史[n(%)]55(28.4)92(22.2)>0.05年龄(岁)55.19±11.7355.93±11.53>0.05发现肠息肉[n(%)]145(74.74)228(55.07)<0.01发现腺瘤性息肉[n(%)]116(59.79)174(42.03)>0.05收缩压(mmHg)133.82±20.12128.11±20.20<0.01舒张压(mmHg)81.86±10.8078.12±11.83<0.01ALT(U/L)28.31±19.3224.38±64.47<0.01AST(U/L)27.08±25.5024.09±31.11<0.01r-GT(U/L)49.86±106.4744.32±106.93<0.01血尿酸(umol/L)295.8±92.12291.80±158.96>0.05空腹血糖(mmol/L)5.47±1.325.02±1.07<0.01总胆固醇(mmol/L)4.86±1.064.66±1.02>0.05甘油三酯(mmol/L)1.97±1.361.57±1.02<0.01高密度脂蛋白(mmol/L)0.87±0.241.11±0.47<0.01低密度脂蛋白(mmol/L)3.31±0.782.80±0.84<0.01

2.3 结直肠腺瘤性息肉的危险因素

Logistic回归分析显示，年龄(≥50岁)、性别、NAFLD患病率为结直肠腺瘤性息肉的独立高危因素(P<0.05或P<0.01)，见表3。

表3 结直肠腺瘤的危险因素[n(%)]

危险因素正常对照组(n=318)腺瘤性息肉组(n=290)Logistic回归分析OR(95%CI)P年龄(岁)<50115(36.2)62(21.4)1≥50203(63.8)228(78.6)2.25(1.53～3.29)<0.01性别女166(52.2)96(33.1)1男152(47.8)194(66.9)2.18(1.48～3.20)<0.01吸烟无255(80.2)206(71.0)1有63(19.8)84(29.0)0.982(0.62～1.56)>0.05NAFLD无240(75.5)174(60.0)1有78(24.5)116(40.0)2.16(1.50～3.10)<0.05糖尿病无268(84.3)223(76.9)1有50(15.7)67(23.1)1.49(0.98～2.29)>0.05

2.4 结直肠腺瘤性息肉特点与NAFLD的相关性

校正年龄、性别等混杂因素后，未发现结直肠腺瘤性息肉的位置、大小、数目及高危腺瘤性息肉的数目与NAFLD相关，见表4。

表4 结直肠腺瘤性息肉特点与NAFLD的相关性[n(%)]

腺瘤性息肉NAFLD(+)(n=116)NAFLD(-)(n=174)OR(95%CI)位置近端结肠119(47.0)156(41.9)1远端结肠134(53.0)216(58.1)1.23(0.89～1.69)大小(mm)<1087(75.0)162(93.1)1≥1029(25.0)12(6.9)0.22(0.10～0.46)数目(个)126(22.4)26(14.9)1225(21.6)42(24.1)1.68(0.80～3.50)≥365(56.0)106(61.0)1.63(0.87～3.05)高危腺瘤是2(1.7)7(4.0)1否114(98.3)167(96.0)0.42(0.09～2.05)

3 讨论

结直肠腺瘤性息肉发病率及癌变率较高，而结直肠癌在我国恶性肿瘤中发病率居第3位，死亡率居第4位，故早期筛查腺瘤性息肉对预防结直肠癌有重要意义。除了遗传因素，结直肠腺瘤性息肉与饮食习惯、生活方式密切相关，包括高脂、高糖饮食，缺乏运动、吸烟、向心性肥胖等，而这些其中部分与NAFLD发病相关。近年有文献提出NAFLD与结直肠腺瘤性息肉风险之间存在显著相关性[4]。

因炎性息肉及增生性息肉癌变率极低，故将肠镜正常、炎症性或增生性肠息肉作为对照组，结直肠腺瘤性息肉作为观察组，发现腺瘤性息肉组男性发病率高，这可能与女性雌激素的变化有关。年龄高于对照组，Logistic回归分析发现年龄>50岁是腺瘤性息肉发生的危险因素，这与年龄增长，女性体内雌激素逐渐下降有关。

随着生活水平的提高，代谢综合征的发病率明显升高，它和腺瘤性肠息肉发病率息息相关。腺瘤性息肉组收缩压、空腹血糖、血尿酸、甘油三酯、低密度脂蛋白均高于对照组，高密度脂蛋白明显低于对照组，提示代谢综合征部分指标异常是腺瘤性肠息肉的危险因素。由于甘油三酯、血糖、低密度脂蛋白、血尿酸与饮食结构和习惯有关，故控制和改善饮食能够预防腺瘤性息肉的发生。由于胆固醇在血液中不断进出，所以血浆中胆固醇含量不仅反映胆固醇摄取和合成情况，还反映携带胆固醇的各种脂蛋白的合成速度和影响脂蛋白代谢的受体情况，指标的异常影响因素颇多。两组胆固醇指标无统计学差异。校正年龄、性别的混杂因素后，腺瘤性息肉的部位、大小、数目、是否为高危腺瘤与NAFLD均无相关，可能与样本量少有关。

NAFLD是代谢综合征的肝脏表现，本研究中腺瘤性息肉组NAFLD患病率明显高于对照组(40% vs 24.5%,P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，NAFLD是结直肠腺瘤性息肉的独立危险因素。NAFLD患者患结直肠腺瘤性息肉的风险是对照组的2.16倍。NAFLD的发病机制尚不明确，目前提出“二次打击”学说，主要是胰岛素抵抗、氧应激和脂肪过氧化。胰岛素抵抗时升高的胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor, IGF-1) 抑制细胞凋亡、促进细胞增殖和分化，有致癌作用。胰岛素通过降低肝脏分泌胰岛素样生长因子结合蛋白1和改变肝脏生长激素受体的数量，从而刺激结肠细胞生长，增加IGF-1的活性[5]。因此，胰岛素抵抗的高胰岛素状态是结直肠腺瘤的危险因素。另外肠道微生态的结构和功能改变可以通过促进胰岛素抵抗、产生肥胖、产生内毒素血症及引起炎症反应等机制促成NAFLD的产生与发展。肠道微生态失调在结直肠腺瘤性息肉及结肠癌的发生发展过程中有重要作用，可能与肠道菌群紊乱导致长期慢性炎症有关。我们推测胰岛素抵抗和肠道微生态的结构和功能改变可能为NAFLD与结直肠腺瘤性息肉的共同发病基础。

综上所述，NAFLD和结直肠腺瘤性息肉独立相关，两者存在可能的共同发病机制和相同的高危因素。对代谢综合征相关危险因素和NAFLD加以干预，并对有高危因素患者完善肠镜检查，并加强定期随访，早期发现和治疗结直肠腺瘤性息肉，对减少结直肠癌的发病率及死亡率有重要意义。