腹膜透析患者尿量下降速率和全因死亡的相关性研究

赖美霞 卢中秋 涂文婷 张 骥

(温州医科大学附属第一医院肾内科 温州 325000)

持续不卧床腹膜透析(Continuous ambulatory peritoneal dialysis, CAPD)作为终末期肾病 (ESRD)重要的治疗手段，更具有更高的费效比，而且能够更好地保护患者的残余肾功能(residual renal function，RRF)。而更高的RRF可以减少PD治疗中的各种并发症，提高CAPD患者的生存率与生存质量,相关研究表明二者呈正相关[1～2]。既往研究显示，CAPD患者的生存率与患者的尿量排泄密切相关，但是与尿量下降速率的关系尚不明确。本文主要探讨CAPD患者尿量下降速率与全因死亡的相关性。

1 对象与方法

1.1 研究对象与分组

选取2014年1月～2018年12月，在温州医科大学附属第一医院腹膜透析中心置管，并维持性PD治疗3个月以上，且在我院腹膜透析门诊进行长期随访。剔除标准：(1)患者年龄<18岁；(2)所需项目数据资料未记录或缺失不全；(3)外院置管。

根据患者随访过程中的预后将入组患者分为死亡组和生存组。

1.2 观察指标

比较两组患者的年龄、性别、血红蛋白、血清白蛋白、收缩压、舒张压、全段甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)、脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP)、血钙、血磷、血清尿酸、24h尿蛋白、24h尿量、尿量下降速率之间的差别；Cox回归分析评价腹膜透析患者全因性死亡的相关危险因素。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

本研究纳入691例CAPD患者，其中男性355例，女性288 例，根据患者的临床转归分为存活643例和死亡48例。本研究方案经温州医科大学附属第一医伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

2.2 两组患者实验室检查和临床指标比较

死亡组患者平均年龄、BNP水平、收缩压水平显著高于生存组，组间比较具有统计学意义(P<0.05)；死亡组的舒张压水平、24h尿量水平显著低于生存组(P<0.05)。虽然死亡组尿量下降速率的绝对值大于生存组的绝对值，但是两者间的差异无统计学意义(P=0.6)，见表1。

表1 两组患者实验室检查和临床指标间的差异

临床指标组别生存组死亡组P值例数(n)64348女性 (%)288 (47.1)23 (47.9)1年龄(岁)47.7 (13.9)62.4 (11.2)<0.001血清白蛋白(g/L)35.4 (5.4)34.0 (5.6)0.09血红蛋白(g/L)81.9 (18.0)81.3 (19.4)0.82血清钙(mmol/L)2.0 (0.3)2.1 (0.3)0.1血清磷 (mmol/L)1.8 (0.4)1.7 (0.6)0.06甲状旁腺激素(pg/ml)342.0 (276.6)280.1 (227.6)0.2脑钠肽(pg/ml) 476.6 (691.1)982.4 (1091.1)0.004血清尿酸 (umo/L)501.6 (113.1)477.7 (83.8)0.2收缩压 (mmHg)144.4 (22.2)158.4 (111.7)0.01舒张压 (mmHg)87.0 (15.2)80.5 (17.5)0.00424h尿蛋白排泄3.1 (2.7)3.7 (3.3)0.224h尿量900.0 [447.5, 1300.0]500.0 [200.0, 1000.0]0.001尿量下降速率-12.2 [-29.9, 0.0]-15.4 [-25.4, -2.5]0.6随访时间30.0 [11.5, 49.5]40.0 [11.5, 54.5]0.3

注：连续变量采用均数(标准差)或中位数[四分位距]，计量资料采用例数(%)。

2.3 全因死亡的影响因素分析

单因素Cox回归分析显示，年龄、血清白蛋白、收缩压、舒张压、24h尿量、尿量下降速率与患者全因死亡相关。考虑起始尿量和尿量下降速度存在相关性，更高的起始尿量，其随访过程中的尿量下降速率更快，因此为了排除两者对预测全因死亡可能存在的交互作用，测试这两者的交互作用，结果显示起始尿量和尿量下降速率不存在交互作用。将单因素分析中P<0.1的变量纳入到多因素Cox回归分析，结果显示，高龄、尿量下降速率为全因死亡的独立危险因素，见表2。

2.4 尿量下降斜率与全因死亡分析

24h尿量随访结果显示，死亡组患者在腹膜透析开始时24h尿量低于存活组，但是两者间无明显统计学差异。然而在随访过程中，死亡组患者的24h尿量迅速下降，而生存组患者的尿量下降速度则较平缓，见图1。

短棒显示95%置信区间。图中显示随访过程中死亡组患者的尿量下降速率显著快于生存组患者，尤其是在透析开始时和透析2年后，均出现尿量的快速下降。由于尿量变异较大，随访期间24h尿量采用对数转换后展示。

3 讨论

对于CAPD患者，单纯依靠增加腹膜清除率并不能有效地提高患者生存率，而残余肾功能(RRF)的保持显得更为重要。然而RRF在腹膜透析中会以一定速率下降，而24h尿量可以作为评价RRF的一个客观指标，既往研究已经显示RRF与PD的长期治疗和生存质量密切相关[3]。但是临床随访也发现并非所有尿量多的CAPD患者，其预后更佳，而尿量下降速率可能和CAPD患者的相关性更加密切，因此本研究主要探讨尿液下降速率与PD患者预后之间的相关性。

表2 单因素和多因素Cox回归分析实验室检查及临床指标和全因死亡间的关系

指标单因素分析多因素分析HR (95% CI)P valueHR (95% CI)P value性别(n)0.87 (0.49～1.53)0.6年龄(岁)1.08 (1.05～1.1)<0.0011.07 (1.01～1.14)0.03血清白蛋白(g/L)0.95 (0.91～1)0.030.98 (0.84～1.16)0.9血红蛋白 (g/L)1.01 (0.99～1.02)0.3血清钙 (mmol/L)1.22 (0.42～3.57)0.7血清磷(mmol/L)0.55 (0.26～1.17)0.1甲状旁腺激素(pg/ml)1.0 (0.99～1.0)0.2脑钠肽(pg/ml)1.0 (0.98～1.0)0.071 (1～1)0.4血清尿酸 (umo/L)1.0 (0.99～1.0)0.6收缩压 (mmHg)1.0 (1～1.01)0.011 (1～1.01)0.3舒张压 (mmHg)0.98 (0.97～1)0.020.99 (0.93～1.05)0.724h蛋白尿1.07 (0.98～1.16)0.2尿液体积1.04 (1.01～1.06)0.0080.99 (0.69～1.41)1尿液斜率0.76 (0.63～0.92)0.0050.98 (0.97～1)0.01尿液体积:尿液斜率1.05 (0.89～1.24)0.5

注：HR:风险比(Hazard ratio，HR)。

图1 随访过程中不同预后组的残余尿量变化

CAPD利用腹膜持续作为物质交换和液体超滤的半透膜，使毒素清除和体液排除更加平稳,在一定程度上降低血渗透压和血容量迅速改变诱发的肾缺血，从而有效保护了残余肾功能。长期腹膜透析易造成终末期肾衰竭患者的钙磷代谢紊乱、甲状旁腺功能亢进等并发症，这些都容易导致CAPD患者预后不良。然而本研究并未发现入组时生存组的甲状旁腺激素水平和电解质水平与死亡组存在显著差异，而且单因素Cox回归也显示这些指标和全因死亡并无显著相关性，提示基线水平的iPTH和钙磷水平不能显著预测CAPD患者的预后。

脑钠肽(BNP)具有利钠利尿的作用，在心功能衰竭患者体内显著升高，而且是心血管事件敏感指标之一。队列显示死亡组的脑钠肽显著高于生存组，提示死亡组患者在入组时的容量负荷重于生存组，结合其24h尿量显著低于生存组，提示死亡组在腹膜透析起始，已经存在更为严重的容量负荷。但是Cox回归并未显示腹膜透析开始时的尿量和BNP水平和全因死亡率相关，这也提示这两者因素并不是预测CAPD患者全因死亡的敏感指标。

CAPD患者往往伴有高血压，而血压水平和CAPD患者预后相关[4]。队列显示在腹膜透析时生存组的血压显著低于死亡组，这可能也和患者的容量负荷有关。在单因素Cox回归中，显示收缩压和舒张压和CAPD患者全因死亡相关，但是多因素Cox回归分析中，在矫正其他因素后，这两者并无显著统计学意义。推测虽然血压水平能够显著影响患者预后，但是在多种因素干预后，其预测效应减弱，并不能成为独立的预测因子。

RRF对长期PD患者预后有较大的预测价值，24h尿量下降速率又是反应RRF的客观指标，虽然我们的数据显示死亡组的尿量下降速率低于死亡组，即绝对值大于生存组，但是两者间的差异无明显统计学意义，这可能和我们的死亡组患者例数少，且尿量下降速率的变异较大有关。Cox回归显示虽然起始尿量和尿量下降速率和CAPD患者预后都显著相关，但是在多因素Cox回归中显示，仅有尿量下降速率是预测CAPD患者全因死亡的独立危险因素，这个结果提示尿量下降速率对于CAPD患者的预后判断更有价值。

但CAPD患者的残肾GFR>2ml/min时等同于8L透析液的氮质产物清除量[5]。RRF快速丢失，容量负荷过重是引起透析患者心血管疾病(CVD)和高血压的重要因素[6]。CAPD患者GFR<2 ml/min时容量负荷远超过GFR>2mL/min，每增加 250mL尿量，其死亡风险下降 36%[7]。尿量快速下降引起的容量负荷超重会引起腹膜透析患者营养不良，而营养不良又加速患者RRF丢失，从而加重容量负荷，出现恶性循环[8]。因此快速的尿量下降，提示CAPD患者预后不良。

总之，本研究结果显示快速的尿量下降会增加CAPD患者的全因死亡率，而尿量下降速率是CAPD患者全因死亡的独立预测因子。因此在CAPD患者的治疗过程中要严密监测尿量改变，重视对残肾功能的保护。